Man tik siuntimo

– Sveiki, kas nutiko? (Tikrai būtent taip ir sveikinuosi. Laukiu, kol kas nors replikuos tą „sveiki“, kol kas niekam neužkliuvo.)
– Nieko. Man tik siuntimo.
– Dėl kokios priežasties jums reikalingas siuntimas? Kas nutiko?
– Man pas kardiologą reikia.
– O ką nemalonaus jaučiate?
– Nu man reikia pas kardiologą siuntimo.

Dažnai sako, kad reikia profilaktiškai, pasitikrinti. Prašosi ne vien pas kardiologus, dar mėgsta neurologus (bet pas juos išsitirti ar profilaktiškai nenori kažkodėl), LOR (ausų, nosies, gerklės gydytojus, kurie labai prašo, kad jų specialybę trumpintume ANG), echoskopijai (endoskopijai, arba tyrimui kai kiša žarną į kurią nors angą, siuntimų patys beveik niekada neprašo), mėgsta magnetui (MRT), arba tomografijai (kompiuterinei, nes magentinė turbūt mažiau tomografija) prašyti. Paskutiniams dviems šeimos gydytojai siuntimų nerašo, tad labai paprasta – viena magiška frazė, ir pacientas nebeprašo. O jei yra laiko dar kokioms dviems trims gudrioms frazėms, dažnai ir nebenori. Kitas reikalas, kai to tikrai reikia, bet šį kartą ne apie tai.

Yra tokia nedidelė pacientų kategorija, kurie ypatingai nori būti ištirti ir gydomi. Nepagalvokite, tai nebūtinai hipochondrikai, kurie labai jautriai reaguoja į kiekvieną savo kūno signalą ir bijo, kad tai rimtos ligos simptomas, kurios kažkodėl niekas neranda. Randa, bet ne tą, kurios norisi ir bijoma. Viena grupė tokių norinčių išsitirti, yra tie nesupranta šeimos gydytojo koncepcijos. Galvoja, kad ligas gydo specialistai, o šeimos gydytojas tik tarp kitko. Panašūs į juos yra tie, kurie susidūrę su prastais šeimos gydytojais, ir galvoja, kad viską žino geriau už visus šeimos gydytojus, nes jie visi tik iešmininkai. Dr. Google tipo pacientai patys sau susiranda ir diagnozuojasi, bet reikia dėl formalumo nueiti pas normalų specialistą, kad patvirtintų.  Ir galiausiai, daugybe ligų sergantys pacientai, kurių ligų stažas ilgesnis, nei mano egzistavimas šioje žemėje, kurie nori profilaktiškai pasigydyti ar kad gerai ištirtų, kas man iš tikrųjų yra (du pasauliniai karai, šeši proanūkiai, ir ligos, vertos dešimties kompensuojamųjų vaistų* receptų turbūt dar per mažai).

Pirma reakcija žinote kokia? Atlaidi ir empatiška šypsena. Tada turi eiti frazė, svarbiausia nuoširdi, „aš suprantu jūsų susirūpinimą“. Po jos galima aiškintis motyvus. Labai smagu, kai tam reikalui yra bent 15 minučių. Paprastai reikia aptarnauti bent 40 pacientų per tą trumpą darbo dieną, vadinasi penkios-septynios minutės pacientui. Tarkime, kad laiko yra. Antras žingsnis, įvertinti prašymo pagrįstumą. Apie trečdaliui tokių pacientų galėdavau padėti savo kabinete: pažiūrėti ausį, išplauti sieros kamštį, parašyti kokį nors vaistą, padidinti vaisto dozę, perrišti žaizdą, išimti siūlus ir t.t. Ir tada jie labai nudžiunga, nes, pasirodo, nereikia pas specialistą. Likę kaip kada, vieniems reikėdavo siuntimo, bet visai ne ten kur prašė. Kitiems reikėdavo ir jį prašydavau.

Jeigu laiko arba noro aiškintis nėra, o pacientas prašo siuntimo, tai toks kantrus ir švelnus dialogas, kaip aprašiau pradžioje, net nevyksta. Šiek tiek lengviau, jei gydytojas pacientą pažįsta. Vertinimo dalis sutrumpėja. Jei pacientą matai pirmą kartą gyvenime, o jo kortelė stora, kaip Senasis testamentas (pažiūrėkit, viskas surašyta kortelėje, – į klausimus apie būklę kai kurie taip atsako) susiduri su iššūkiu. Gali imti ir parašyti siuntimą dėl formalumo pagal paciento diktavimą. Pacientas bus tris minutes laimingas*. Gydytojas gavęs tokį siuntimą ne. Įstaigos ir ligonių kasos piktai atsidustų ir pabambėtų, kad be reikalo eikvoji resursus. Kiti pacientai taip įgyja pretekstą piktintis ilgomis eilėmis. Jei kruopštumo daugiau, ir kantrybė tokia jau ant ribos, tada gali demonstratyviai vartyti kortelę, kol surašysi viską, kas turi būti siuntime, paprastai pacientai pasiduoda greičiau ir ima bendradarbiauti. Nors manau, kad jie sako žiūrėti į kortelę, nes patys pasimetę tarp savo ligų, tyrimų, vaistų ir kitų istorijų. Jei kantrybės visai nėra ir pacientas išsako, kad jam viskas gerai, tai gydytojas gali palinkėti, kad ir toliau viskas būtų gerai, o siuntimo jums kol kas nereikia, dėkui, viso gero, kitas, prašau, užeikite, labą dieną, sėskitės, kuo skundžiatės. Svarbu tarp žodžių nedaryti pauzių.

Bet šitie pacientai yra geri ir mandagūs, nes atėjo vizitui užsirašę iš anksto, savo laiku. Mano patys mėgstamiausi, kurie įlenda į kabinetą „man tik siuntimo“, arba kurie pasigauna tarpdury, kai po darbo dienos su glėbiu kortelių eini iš darbo. Tada dialogas būna „kuriai jūs valandai?“, „tai aš neužsirašiau, nes man tik siun…“, „tai nueikite į registratūrą, užsirašykite ir priimsiu“. Tokie paklausę protingo patarimo paskui terorizuoja vargšes registratores, nes jiems staiga jau šiandien konsultacija, operacija ar dar kas nors ir reikia siuntimo, tyrimų ir dar ko nors, daaaakareee, susimilkit, priimkit. Nu, nes tikrai, tegu tie trisdešimt karščiuojančių, vemenčių, viduriuojančių ar tvarkingai atėjusių, kad jiems išraštų vaistų, tegu palaukia prieš tą vargšą, kuris nemoka naudotis laikrodžiu, kalendoriumi ir pagarba aplinkiniams. Jei tokių žmonių pažįstate, perduokite, kad knygynuose dar gali pigiai įsigyti darbo kalendorių. Atleiskite, bet VLK tokiu atveju būna labai maloningos, ir leidžia pačiam pacientui susimokėti už konsultaciją, jei nėra siuntimo. „Leidžia“ nes jie tokie talibai diktuojantys taisykles ir mėgstantys pinigų skirtymo monopolį, dažnai nesudarantys sąlygų pacientams išleisti pinigų, kai jie norėtų ir patys tai padaryti. Taigi, mano mieli užuomaršos, jūs galite eiti ir be siuntimo visur kur jums reikia. Paprasta žodinė konsultacija kainuos gal tik kuklią dešimtinę į poliklinikos kasą, na, o jei rimtesnė operacija, pvz. šuntavimo, Santariškėse susimokėtumėte  €10500.

Šį tekstą rašiau ne tam, kad išsiliečiau apie savo patirtis su pacientais, o tam, kad suprastumėte, kad siuntimas nėra tik popieriukas ir formalizmas skirtas pagadinti gyvenimą. Mano rezidentūros kuratorius gydytojas Valerijus Morozovas siuntimą vadina taip: „Siuntimas – tai veiksmas, atsirandantis po konsultacijos, apie kurio būtinumą sprendžia gydytojas, atskingas už ji ir teisiškai, ir finansiškai. Paciento noras nėra indikacija Teritorinių Ligonių Kasų apmokamai konsultacijai.“ Normalų siuntimą parašyti nėra „tik“ paimti ir parašyti „prašau konsultacijos“, end of the story. Siuntime turi būti ne tik asmens duomenys ir kuo serga, su TLK-10 kodais (siunčiu linkėjimus vienai ligoninei, kuri ne tik tų kodų niekada neparašo, bet kartais ir išrašų po operacijų ar konsultacijų neduoda). Reikia nurodyti kaip pacientas dabar jaučiasi, kaip buvo gydyta. Kokios dar yra ligos, kaip jos gydomos. Aprašyti objektyviai būklę, pridėti atliktų tyrimų rezultatus ir išvadas. Pagrįsti, kodėl specialisto kuriam siunčiama, konsultacija yra būtina ir ko tikimasi iš jo konsultacijos. Ir konsultuojamas ne pacientas, o gydytojas konsultuoja kitą gydytoją, kurio kompetencijos tam klausimui neužtenka, taigi, ne pacientas turi spręsti apie kompetencijos trūkumą, o pats gydytojas.

William Adolphe Bouguereau — "Sunki pamoka"

William Adolphe Bouguereau — „Sunki pamoka“

Suprantu, kad ne iš gero gyvenimo visiems tų siuntimų reikia. Bet kad susiklabėtumėte su gydytojais pirmiausia atsakykite ko klausia. Paaiškinkite savo ligą ir situaciją. Jeigu specialistas liepė pasirodyti, nurodykite, kur taip parašyta, duokite išrašą, arba pasakykite kada buvo pristatytas. Užsirašykite vizitui ir anksto. Jei turite gerą kontaktą su gydytoju, galite kelios dienos prieš vizitą paskambinti ir įspėti, kad reikės siuntimo, taip bus galima jį paruošti iš anksto.

_____________

* Vaistų man negaila, bet vyresnio amžiaus pacientams polifarmacija, t.y. daugiau kaip penki vaistai gali duoti daugiau žalos nei naudos: dėl vaistų sąveikų, pašalinių poveikių, užmaršumo. Tokiam pacientui labiausiai reikėtų siuntimo pas geriatrą, kad peržiūrėtų gydymą.

** Žmonės trumpai išlaiko džiaugsmo ir laimės pojūtį. Jiems atrodo, kad jei nutiks tas ar anas, tada jie bus tikrai labai laimingi. Dar daugiau, nuo tada bus visados laimingi. Mokslas sako, kad mes linkę pervertinti savo spėjimų galimybes. (Philip Tetlock, How to Win at Forecasting)

Ką nuperka kyšis

Buvo rugsėjis ir dar šilta. Su drauge šnekučiavomės mažutėje kavinėje Trakų gatvėje, kai kažkurioje vietoje į pokalbį įsiterpė miela senjorė. Išreiškė savo nuomonę apie tai, ką mes kalbėjom, apie tai, kad nusivylė Butkevičiumi, nes ir tas korumpuotas ir praktikuojantis nepotizmą, o galiausiai pasisuko kalba apie „atsidėkojimą“ gydytojams. Su drauge prisipažinome, kad esame gydytojos, ir bandėme savo pavyzdžiu nupasakoti, kad niekas nesikeičia, ar tu duosi, ar neduosi pinigų, bet ji netikėjo. Sakė kaip dalino litus, taip toliau dalins eurus, nes nori gyventi. O jei neims, tai ras kaip duoti, nes vis tiek taip veikia geriau.

Tai tik vienas iš pavyzdžių, kaip mąsto žmonės, kurie mielai atsisveikina su pinigais. Blogiausia, kad negali sakyti, jog jie visiškai neteisūs. Dar liūdniau, kad patys gydytojai kartais vieni kitiems moka kyšius. Tiesa, mokėti kyšius nepainioti su šiaip pinigų davimu,  tai paaiškinsiu vėliau. Kita noro gyventi pusė yra, kad pacientai jaučiasi geriečiais ir teisuoliais, nes nori, kad gydytojas gyventų, todėl pašelpia savo varganais €10. Kažkaip įdomiausia, kad tai nesutrukdo tiems patiems žmonėms padejuoti, kad kompensuojamųjų priemoka didelė (nebūtų tokia didelė, jei pirktų generinius vaistus, o ne etinius*).

Daug skaičiau pacientų forumuose ar klausiau pasisakymų, kodėl jie duoda pinigus. Arba daiktus, arba maistą**. Yra ne vien pragmatinis momentas, bet daug maginio mąstymo, sakyčiau net, archetipinio įpročio. Prisiminkite, iki modernių laikų su visokiais sveikatos draudimais, fondais ir valstybinėmis medicinomis, žmonės su gydytojais atsiskaitydavo tiesiogiai pagal savi išgales, kad pinigais, kas daržo gėrybėmis, arba gaudavo už dyką paslaugas kaip labdarą. Kitiems davimas yra kaip beviltiškumo mostas link begalybės.

Linkėjimai nuo Arthur Sch.

Linkėjimai nuo Arthuro Sch.

Yra viena pagrindinė baimė – mirties baimė, visos kitos tik išvestinės. Mirtis nebūtinai fizinė, tai gali būti socialinė mirtis, baimė, kad tapsi nereikšmingas, nereikalingas, pamirštas, neįgalus, išjuoktas, sumenkintas, pažemintas. Medikų tokia jau darbo specifika: būti šalia tas baimes išgyvenančių ar jas į pasąmonę nugrūdančių žmonių. Vieni tą baimę sprendžia keldami nepagrįstai didelius lūkesčius gydytojams. Kai gydytojas atsisako, priima tai kaip žinutę susimokėti. Dažnai beviltiškumo akimirkomis žmonės pasirengę bet kokius gydytojo gestus interpretuoti kaip užuominą apie vokelius. Nesusimąsto, kad gal gydytojas nevalgė nuo pat penkių ryto, kai atsikėlė, ir pasiglosto tuščią pilvą, kad neurgztų, ar ilgesingai pažiūri pro langą, nes iki tol matė tik ligos istorijas, arba elementariai susikuteno ties ta vieta, kur kišenė, be jokių gilesnių minčių. Kitiems davimas (nebūtinai pinigų, kad ir gėlės) yra įsitraukimo į procesą simbolis. Dar yra padėka po gydymo, dėkojama nebūtinai už išskirtinai gerą servisą, ar ypatingas pastangas. Gydytojui gali atrodyti, kad jis tik dirba savo darbą, kad darė viską pagal standartines procedūras, bet jei žmogus išsivaduoja iš egizistencinio nerimo, tai vėl, tas fantas eurų, šokolado, medaus, pyrago, vilnonių kojinių, autorinių darbų ar ko tik nori, pavidalu tarsi materializuojasi ir gali būti paleistas, kartu sustiprinant gydomąjį efektą.

Kai kalbama apie tai, kaip pacientai kažką turinčio materialinę vertę duoda gydytojui, tai skamba korupcijos kontekste***. Bet korupcija juk yra siekis, kad kažkas darytų tai, ko neturėtų daryti mainais į materialią naudą, arba kad nedarytų to, ką turėtų padaryti, irgi, iš to gaudamas naudos. Vertinti davimą tik kaip korupciją apraišką irgi yra ne iki galo tikslu. Labai pakeitė požiūrį trumpas ciklas vienoje privačioje klinikoje, ir kad ten pacientai lygiai taip pat neša butelius, saldainius, ar palieka grynųjų, tik skirtumas tas, kad dar susimoka į kasą.

Kai žmonės duoda pinigų, gėlių, maisto, savo daiktų ir panašiai, jei dažniausiai tai iškeičia į tai, ką gydytojas ir taip daro ir darytų. Maždaug, Laba diena, gydytoja, čia jums rožė už tai, kad egzistuojate (paskui tą rožę palikau registratūroje, nes nesiveši gi autobusu per pusę miesto). Gydytojas kartais prašo pinigų už savo tiesioginį darbą. Pavyzdžiui, už biuletenį (nedarbingumo pažymėjimą, kaip šiais laikais vadina). Arba už gyvybiškai nebūtiną, gyvenimo kokybę gerinančią operaciją. Bet jeigu jis kažką turi daryti ir nedaro, kol nesumokėta – čia jau reketas, ir pacientas turi kreiptis į STT, o teismas bausti. Tik pacientas nesikreipia. Gal tai  nedidelis miestelis, o tas gydytojas turi monopolį, ir tada pigiau sukandus dantis nuleidus galvą susimokėti, nei važiuoti į kitą miestą ir ieškoti kito specialisto, tiesiog kainuos mažiau laiko, nervų ir pinigų. Galbūt tai nors ir didelis miestas, bet gydytojas dirba patogioje vietoje ir patogiu laiku, ir daugiau nežinia kuo pakeisti, tai kenti, nes pripratęs prie to žmogaus, ir susimokėti ne taip dažnai reikia. Dalis žmonių moka neoficialiai nes neturi galimybės susimokėti į kasą.****  Pavyzdžiui už greitesnes ar geresnes paslaugas, už daugiau dėmesio. Kiti atvejai būna, kai pacientai savo iniciatyva agresyviai bruka pinigus. Pacientui nieko nereiškia įkišti pinigus tarp saldainių (jei jūsų giminaitis medikas davė dėžę saldainių, o ten radote eurų, tai maža tikimybė, kad jie iš minėto giminaičio kišenės), nieko nereiškia ir prisliūkinus į kišti kokią vieną ar dvi žalias kupiūras  į kišenę, o paskui pabėgti, kad nesugalvotų grąžinti. Ir aš patyriau „galiu atsilyginti“, kai išeinu pro duris, nes „bėda, neapsižiūrėjau, reikia šiandien siuntimo“. Kai pagalvoji, virtuvė pati nesusiremontuos. Pasiūliau užsirašyti bendra tvarka registratūroje vizitui, nes tvarka galioja visiems vienoda ir man nereikia jūsų „atsilyginsiu“. Bet jei jie su tais pinigais nori tik atsisveikinti, ir neįdeda į tai jokio prašymo, tada koks tai kyšis? Yra tokių, kurie duoda su reikalavimu: daugiau dėmesio, arba priimti anksčiau numatyto laiko, anksčiau išoperuoti, būti priimtiems papildomai, kad ateitų į namus, kad perkeltų į geresnę palatą.

Gydytojai kitiems gydytojams paduoda vokus kartu su prašymu. Tai ypatingo liūdnumo dalykas. Toks liūdnas, kad man norisi verkti iš nusivylimo ir bejėgiškumo. Kai sužinojau, kad taip būna, negalėjau patikėti. Tai vienas iš pavyzdžių to beviltiškumo. Iš dalies būti gydytoju ir pacientu, arba būti gydytoju, ir kai tavo artimasis yra pacientas, yra ypatingai sudėtinga situacija. Tau atrodo, kad žinai geriau. Kartais taip ir būna, kartais būna visai ne taip. Nuomonės su gydančia komanda išsiskiria. Tada galiausiai nusprendi, velniop, yra įprasta duoti pinigų, todėl duodi. Pasieki rezultatą. Jautiesi kaip nekokybiška savęs iškamša. Ir graudus beviltiškumas būna, kai tikrai darai daug, stengiesi, nes esi gydytojas ir tau patinka medicina, patinka dirbti ir būti gydytoju, ir darai nes jauti, kad reikia tam žmogui, o tada įkiša pinigų. Bloga, nes jautiesi nusipelnęs ir užsidirbęs. Ką tik pardavei meilę už pinigus, sveikinu. Jau ne vien pagal ligų riziką ir profesijos senumą esi panašus su kai kuo.

Bandžiau suprasti, kodėl gydytojai priima tuos pinigus. Tada prisiminiau krūvius, debiliškas popierių šūsnis, su realybe prasilenkiantį dokumentacijos poreikį, nuolatinį vertimą daryti ne savo darbus, t,y., žemesnės kvalifikacijos, nes tiesiog daugiau nėra kam juos padaryti. Arba chirurgijos rezidentai, kurie turi po vieną-du ar daugiau „savanoriškų“ budėjimų. Už juos niekas nieko nemoka, į darbo valandų apskaitą neįtraukiamą, o po tokios paros budėjimo, laisvos dienos irgi gali nesulaukti. Taip, leftistinė Europos sąjungos darbo laiko direktyva tik bailiams. Tada nusispjauna ir paima, kaip kompensaciją ir iš beviltiškumo. Na ir iš iš to, kad brangiai kainuoja budėti (nes reikia atvykti į „darbą“, atsinešti valgyti, ir tai padaryti už savo lėšas). Paskui turbūt ties kažkuriuo momentu dingsta gėdos jausmas, dar vėliau pripranta, nes patogu turėti pinigų virš biudžeto. Paskui pabundi vieną dieną, suvoki, kad esi iš paskutinių pacientų skatikų (maždaug €200 vertės) nusipenėjęs endoprotezistas. Bet jau būna per vėlu, o jei pradėtum žiūrėti į bedugnę, bedugnė pažvelgtų atgal.

Kaip elgiasi gydytojas, kai gauna eurų ar suvenyrų, bet pats to neprašė, ar kai pacientas tiesiog duoda ir nieko papildomo neužsako. Niekas nepasikeičia. Blogas chirurgas kruopščiau rankų nesiplauna ir geriau operuoti nepradeda. Geras chirurgas negavęs irgi blogiau nepradės operuoti. Nes tai apie įgūdžius ir įpročius. Šeimos gydytojas kaip rašė paskirtus (kompensuojamuosius) vaistus, tai toliau rašys, nes yra reikalas. Arba paskirs tyrimus pagal reikalą tiek, kiek gali. Iš kitos pusės, net neprašydamas pacientas, kai ateina su suvenyrais atsineša nebylų lūkestį, o gydytojas jį gali perimti. Tai baigiasi agresyvesniu gydymu, pradedant nuo nebūtinai reikalingų antibiotikų (penktadienis, paskui nedirbs poliklinika), baigiant didesnės chirurgijos pertekliumi (gal čia dar kokius limfmazgius išlupti, gal čia dar labiau prapjauti, o maža kur tas vėžys išėjęs). Nežinau kodėl taip įprasta vertinti pastangas, o ne rezultatą.

Iš lėto tampu viskuo, ko nekenčiau

Iš lėto tampu viskuo, ko nekenčiau

Kaip išnaikinti neoficialių mokėjimų kultūrą? Pirmiausia neturi likti poreikio gauti. Adekvatūs atlyginimai, protu suvokiami krūviai, darbas kuriam reikia tų žinių ir įgūdžių, kuriems mokytasi, o ne nekvalifikuoti darbai. Iš pacientų pusės – pasakyti nuoširdų ačiū. Arba nuoširdų prašau man padėti, atvirai išsakyti savo baimę ir nerimą. Absoliuti daugumą gydytojų visai nenori jokių jūsų pinigų ar saldainių. Daug gydytojų purtysis grynųjų, bet mielai įrodys savo profesionalumą ir kvalifikaciją.Galiausiai, nereikia išradinėti dviračio, kai jį jau, pavyzdžiui, Tarptautinis Skaidrumas išrado.

_______

* Farmos meluotojai atstovai pateikia neatremiamą argumentą, kad tyrimai tai su jų brand’iniu (etiniu), „originaliu“ kaip patys vadina, vaistu daryti, kad čia jie išrado tą vaistą, tai jis by default geresnis. Ne nu tai jo, jei perki mašiną, tai tik Mercedes pirkti reikia, nes Karlas Benzas su Geottliebu Daimleriu automobilį išrado. Visokie Lexus, Porche, ir kiti tai čia generinis pasirinkimas. Nieko gero. O su kokia nors Volvo ar neduokdie, Jaguar, tai išvis šakės. Čia jų „argumentacija“ tokia, true story.

** Neša pvz. saldų čilietišką vyną (ir tai geriausiu atveju), o tai kodėl ne craft alų, kokios fancy schmancy rūšies ar daryklos. Arba prideda pigios kavos, pigaus šokolado, pigių saldainių, tai kodėl ne tiesiog ne dėžutę brangesnių sausainių? Saldainiai ir šokoladai yra visai nesveika, kaip ir alkoholis, kodėl tai neša gydytojams, kodėl ne kokius nors Pringles? Arba vaisius ir daržoves. Kartais žmonės atneša savo kepinių ar rankdarbių. Tada yra miela. Kai kurie pacientai sako, kad maisto atnešimas nuvertina gydytoją, todėl ir duoda eurus. O tai jau nežemina?

***Jei The Economist straipsnis TL;DR – Dovanos ir kyšiai Europoje būdingi Rytų šalims, posovietinei erdvei kur likę mažos algos, bet blogiausia, sisteminė korupcija: klanai, susitarimai, postų dalybos, lėšų skirstymo neskaidrumas. O kalbant apie gydytojo-paciento santykį korupcijos terminas per siauras ir netikslus. Apie ką ir aš rašau.

**** Beje, kai žmogus pats moka už paslaugas, tai turi kur kas geresnį terapinį efektą. Todėl psichoterapija beveik visada mokama – kieno pinigai, to ir muzika. Iš dalies tiek daug nesusipratimų sveikatos apsaugoje, nes moka ne pacientas tiesiogiai, o sumokėtus mokesčius skirsto ligonių kasos.

Kaip sau padėti peršalus

Disclaimer: tai yra tik patariamojo pobūdžio straipsnis iš serijos skaičiau internete. Nes ir skaitote internete. Jis netinka savityrai ar savigydai. Jei kyla dvejonių dėl sveikatos, geriau kreiptis į gydytoją.

Lauke šalta, viduje šilta, mašinoje karšta, troleibusuose šalta, jei lauke ilgiau tenka pavaikščioti, tada sušyli, būna po visais tais sluoksniais netgi karšta, ir t.t. Puikios sąlygos peršalti. Ypač jei tenka būti ten, kur daug žmonių (viešasis transportas, prekybos centrai, atviri biurai, …) sąlygos dar geresnės. Apskritai, tai susirgimą sukelia buvimas ne lauke, o viduje – nes viduje palankesnės sąlygos su kitais žmonėmis keistis virusais (Dėl to šiltuosiuose kraštuose tie patys peršalimai būna liūčių sezono metu). Drąsiai galima leisti vaikus į lauką ir eiti patiems. Tik reikia adekvačiai apsirengti, t.y. ne per šiltai ir ne per plonai. Atėjus neskubėti visko nusirengti, o po truputį leisti atvėsti. Prieš išeinant į lauką ilgiau pabūti laiptinėje.

Yra ir daugiau teorijų, kodėl šaltis sukelia susirgimus. Viena jų apie vitamino D trūkumą – nes D vitaminas iš tikrųjų yra hormonas, reguliuojantis daugybę organizmo funkcijų, tarp jų imuninį atsaką. Vitamino D receptorių yra ir prostatoje, krūtyse, storojoje žarnoje, smegenyse, imuninės sistemos ląstelėse ir kitur (pvz. trūkumas gali būti susijęs su minėtų organų onkologinėmis ligomis). Dabar tiriama kaip D vitaminas veikia įvairias infekcines ligas, arba kaip prevencinė priemonė. Bent jau nuo A tipo gripo* tai tikrai apsaugo.

Peršalimui būdingi vienas arba keli iš šių simptomų:

  • sloga
  • čiaudulys
  • kosulys
  • akių ašarojimas
  • gerklės skausmas, niežulys, diskomfortas
  • nestiprus karščiavimas (iki 38°C)
  • bendras silpnumas
  • nestiprūs ar vidutiniai raumenų ir galvos skausmai

Tokie simptomai gali tęstis nuo kelių iki keliolikos dienų. Pasveikus (sausas) kosulys gali laikytis iki 8 savaičių, tai irgi normalu.

Kada kreiptis į gydytoją, o nežaisti namie

Suaugusiems atsiranda karščiavimas virš 39,4°C, labai susitiprėja bendras silpnumas, yra stirus gyventi trikdantis nuovargis. Jeigu atkosima nemalonaus skonio, kvapo ir stiprios spalvos (gelsvos, žalsvos, rudos, su krauju) skreplių. Kai atsiranda veido aplinkui sinusus skausmas kartu su nosies užburkimu. Kai atsiranda stiprus matomas ir skausmingas patinimas kakle.

Vaikams:  kūdikiams virš 38°, vyresniems vaikams jei labai šokinėja ir laikosi virš 40°. Jei vaikas iki 2 metų, karščiuoja ilgiau kaip 24 val, o jei vyresnis – ilgiau kaip 2 dienas (bet jei vaikas aktyvus, žaidžia, turi apetitą dar nebūtina vesti pas gydytojus). Kai atsiranda dehidratacijos požymiai: šlapinasi rečiau, nei įprasta. Kai negeria skysčių, nebevalgo. Kai vaikas nustoja žaisti, domėtis aplinka, tampa vangus. Kai kelis kartus vemia, viduriuoja. Kai skundžiasi pilvo, galvos skausmai. Kai kaklas tampa įtempta, neprilenkia smakro prie krūtinės. Kai dažnai verkia. kai skauda ausį. Kai atkakliai kosėja.

Bet jei nerimą keliančią simptomų nėra, galima įtarti virusinę infekciją, nuo kurios specifinių vaistų nėra. Taigi, ar su gydytojo, be gydytojo konsultacijos, gydymas bus namų sąlygomis, su namie ar vaistinėje prieinamomis priemonėmis.

Kaip palengvinti simptomus

Pirmiausia, išaiškinkite kuris simptomas vargina labiausiai ir kuris stipriausiai išreikštas. Pavyzdžiui kosulys paprasto peršalimo metu dažniausiai bus dėl užpakalinio nosies varvėjimo arba gerklės dirginimo, o ne „iš plaučių“. Silpnumas, galvos skausmas greičiausiai bus dėl užsikimšusios nosies ir sunkumo prakvėpuoti. Arba dėl neaukštos temperatūros.

Bet kuriuo atveju, nėra jokių stebuklingų vaistų, o visiems simptomams lengvinti yra tik vienas būdas, na, gerai, du: ramybė ir šilti skysčiai. Išgeriate vieną puodelį arbatos, einate gerti kito. Deja, tai viskas, kad ir kaip nuobodu. Arbata neturi būti karšta, tik šilta. Jei dedate citriną, nes tikite jos vitaminais, tai dėkite kai praaušta, nes verdantis vanduo nužudys viską. Tas pats su medumi.

Jei yra nosies užsikimšimas arba varvėjimas, ją būtina pūsti, tol kol nuo šnypštimo atsiras pleiskanojimas aplinkui nosį. tada patepkite kremu, bet toliau pūskite nosį. Traukimas į save gali būti ta priežastis kodėl užsilaiko kosulys, yra gerklės dirginimas, arba dėl blogiau valosi sinusai. Maži vaikai nemoka gerai pūsti nosies, todėl ją reikia atsiurbti, su daiktu panašiu į pavaizduotą nuotraukoje. Prieš tai galima praplauti jūros druskos purškalu. Apskritai plovimas iki 6 kartų per dieną druskos tirpalu geriau už visokius nosies lašus.

aspirator-nazal-electric-babydoo-mx-one_aspirator-nazal-electric-babydoo-mx-one-29682-3

Nosies aspiratorius mažiems vaikams

Yra tokie vaistai vadinami dekongestantais – tai nosies gleiviną sutraukiantys lašai. Vaikams jų skirti nereikėtų, nes poveikis mažas, o žalos pridaryti gali. Suaugusiems galima vartoti iki penkių dienų. Tai kraujagysles veikiantys vaistai, bet kraujagyslės greitai pripranta, tai vaisto koncentraciją reikia vis didinti, o paskui be vaisto išvis neįmanoma prakvėpuoti. Kitaip tariant nosis tampa narkomanė. Garų inhaliacijos irgi turi abejotiną poveikį. Kai kurie sako, kad padeda, bet pvz. Pediatrijos vadovas (tokia knyga medikams) rašo, kad šilti garai sudaro puikią terpę daugintis virusams.

Gerklės skausmą mažina šilti skysčiai. Jei skausmas nestiprus, labiau kaip niežulys, tiks ilgai čiulpiamos augalinės pastilės (kai kurios gali būti įvardintos kaip maisto papildas). Jei stipresnis pastilės su chlorheksidinu, lidokainu, benzokainu ar visokiais -profenais. Purškalus geriau vartoti švelnesnius, aliejinio pagrindo, augalinius. Su jodo ar vaistų turinčiais skubėti nereikia. Geriau pagargaliuoti šiltu vandeniu su jūros druska.

Susirgus gali kilti noras vartoti reklamuojamus sudėtinius vaistus, visokius coldaflu (išgalvotas pavadinimas). Nemačiau, kad gydytojai patys juos vartotų (nebent kas nors kitas, pvz. farmos atstovai, davė). Pirmiausia, tai labai neekonomiška, taip pat ne visko, ko ten pridėta ir reikia. Pagrindinė tų vaistų sudėtinė dalis yra paracetamolis. Jis mažina skausmą ir uždegimą. Kita dalis – kofeinas, jis mažina silpnumą, mieguistumą ir skausmą, arba pseudoefedrinas, veikiantis stimuliuojančiai. Ir dar vitaminas C, kuris nieko nedaro, nes užpilate verdančiu vandeniu. :D viskas, už tai, priklausomai nuo tablečių/paketėlių kiekio sumokėsite apie 4-9 eurus.

Mažinti temperatūrą vaistais ne visada būtina, ypač jei gerai toleruojama. Netgi nereikia, organizmas pakelia temperatūrą, kad sudarytų geras sąlygas imuniniams atsakui susidaryti, ir padėti kovoti su infekcija. Vaistais vartoti galima, nebent labai skauda galvą, raumenis ar dar kažką. Tokiu atveju suaugusiems tiks paracetamolis, diklofenakas arba ibuprofenas. Vaikams – ibuprofenas (yra ir sirupas). Aspirino vaikams duoti nereikia (nes gali išberti), paracetamolį galima, bet reikia atidžiai perskaityti informacinį lapelį ir nepadauginti (kad nepažeistų kepenų).

Sirupai nuo kosulio irgi nėra kažkas stebuklingo. Vienuose yra kvėpavimo centrą, dėl ir kosulį, slopinančių medžiagų, tai tų vaikams iki 2 metų duoti negalima, nors ten ir su vaikiškais piešinukais. Suaugusiems vartoti irgi didelės prasmės nėra. Priminsiu, kad kosulys yra apsauginis organizmo refleksas, o ne gamtos priemonė erzinti aplinkinius. Kiti sirupai yra augaliniai. Iš visokių ežiuolių, gebenių, pelargonijų ir panašiai. Efektyvumas smarkiai abejotinas. Pati neperku. rekomenduoju nebent labai labai, nu bet labai norisi kažką vartoti, nes skanu, nes kažkada padėjo ir dėl kitų nemedicininių priežasčių.

Arbatos geriau. Prisipažinsiu, kol kas dar nesu fitoterapijos ir augalų specialistė. Pati peršalusi mėgstu čiobrelių, pipirmėčių, aviečių lapų, šalavijų lapų, liepžiedžių arbatas, arba vandeniu užpiltus svarainių, šaltalankių, juodųjų serbentų nuovirus. Netinka kofeino turintys gėrimai ir alkoholis. Jie skatina dehidrataciją, ir nepadeda organizmui kovoti su uždegimu.

Aviečių ir šalavijų lapų arbata + medus. Fone matosi prabangus mano svetainės interjeras.

Aviečių ir šalavijų lapų arbata + medus. Fone matosi prabangus mano svetainės interjeras.

Kitos priemonės greitesniam sveikimui

Vėl pasikartosiu – daug šiltų skysčių: gerti arbatų pavidalu. Įdėjus druskos į vandenį – gargaliuoti ir plauti nosį. Senovės išmintis siūlo žydišką antibiotiką – vištienos sultinio sriubą. Mokslininkams buvo labai įdomu, ar čia babyčių pasakos, ar čia rimtas dalykas, ir nustatė, kad tokia sriuba laikinai veikia priešuždegimiškai, sulėtina neutrofilus (baltojo kraujo ląstelės dalyvaujančios puolime), ir pagreitina nosies gleivinių skystėjimą, apsivalymą.

Ir dar kartosiuos – sergama ne nuo lauko, o nuo buvimo viduje. Todėl reikia patalpas vėdinti, kad miazmas** išpūstų lauk. Virusai ilgiau cirkuliuoja aplinkoje, kai oras yra sausas, o drėgname ore sukimba su oro lašeliais ir greičiau nusėda, pavirsdami į dulkes. Tiesa, bevėdinant labai atšaldyti patalpų irgi nereikia. Manoma, kad dėl šaltyje susitraukiančių nosies ir kvėpavimo takų kraujagyslių, per mažai imuninių ląstelių pasiekia šituos infekcijų vartus, ir taip į organizmą prasprūsta virusai. Be to šaltyje dažniau spazmuoja kvėpavimo takai, dėl ko kosima, čiaudima ir taip toliau platinami mikrobai. Taigi, temperatūra turi būti tokia, kad nosys būtų šiltos.

_________

* Gripo (orthomyxoviridae) virusas yra trijų tipų: A, B ir C. A labiau specifiškas gyvūnams (paukščiams, kiaulėms), bet žmonėms taip pat, be to yra labiausiai užkrečiamas ir labiausiai paplitęs. A tipo virusai turi du peptidus – H (hialuronidazę) ir N (neuraminidazę), pagal kuriuos sudaromi pavadinimai. Pvz. H1N1 (Ispaniškasis gripas, kiaulių gripas), H5N1 (paukščių gripas). B tipas išimtinai specifiškas žmonėms, bet nėra toks dažnas. C yra gana retas, dažniausiai serga šunys, kiaulės ir žmonės. Vakcinos dažniausiai būna nuo A ir B tipo gripo virusų, brangesnės nuo visų trijų.

** Miazmos yra senovinis terminas, kol dar nieko nebuvo žinoma apie virusus ir bakerijas. Iš senovės graikų kalbos išvertus tai reiškia nešvarumus, blogą orą. Tikėta, kad miazmos užteršia sielą, dėl to žmonės suserga. Miazmos sietos su maro, šiltinių, choleros, chalamidijų epidemijos, neva tai sergantys ar pūnantys kūnai teršia orą, o blogas oras ir sargdina.

Ar jums tikrai reikia antibiotikų?

Tarp gydytojų sklando mitas, kad pacientai trokšta antibiotikų, kad ateis ir reketuos, šitų stebuklingų vaistų, nors visai jiems jų nereikia.  Mitas tik pusiau mitas, nes tikrai yra, nors ne tiek daug, kaip būtų galima pamanyti. Ir dar dėl to, kad pas gydytojus jau ateina nežinia iš kur antibiotikų gavusių ir neteisingai vartojusių pacientų*. Pacientų noras gauti antibiotikų irgi suprantamas – šitie vaistai gydo ligos priežastį. Ir tai bene vienintelė vaistų grupė, kurie ne malšina simptomus, slopina progresavimą, modifikuoja ligos eigą, o būtent šalina priežastį – žudo bakterijas. Bet tik bakterijas, virusų antibiotikai neveikia, ir todėl ne visiems jų taip mirtinai reikia.

batman-virus

Kas yra antibiotikai

Antibiotikai yra grupė vaistų, pasižyminčių bakterijas naikinančiu poveikiu: arba jas nužudo, arba neleidžia daugintis. Turbūt visi žino, kad pirmasis atrastas antibiotikas buvo penicilinas. 1928 m. škotų biologas Alexander’as Flemingas, dirbdamas Londone, Šv. Marijos ligoninėje, visai netikėtai  pastebėjo, kaip Petri lėkštelėse augintose Staphiloccocus aureus (auksinio stafilokoko) kultūrose įsimetė grybelis Penicillinum notatum, o aplinkui susidarė zona, kur bakterijos neaugo. Jis labai teisingai spėjo, kad grybelis išskiria medžiagas slopinančias bakterijų augimą. Vėliau pagal tą grybą vaistui ir suteiktas pavadinimas. Tiesa, pačiam Flemingui iš grybelio pagaminti gryno vaisto taip ir nepavyko. Visą sunkų darbą padarė  padarė chemikai Howard Florey, Ernst Chain ir Norman Heatley, ir nuo 1940 m. penicilinas pradėtas naudoti gydymui.

Nors penicilino atradimas yra turbūt vienas svarbiausių 20 amžiaus atradimų (o tad amžius apkritai buvo daugybės reikšmingų atradimų ir išradimų laikas), ir nors tai pirmasis masiškai pradėtas gamintis antibiotikas, bet ne pirmasis žmonijos istorijoje. Senovės Egipto, Romos imperijos ir aplinkinėse Viduržemio jūros terirorijose, mumijose, kauluose ar kituose audinių likučiuose rasta tetraciklino pėdsakų. Sintetinis tetraciklininas mūsų laiakis pradėtas naudoti tik apie 1950 m. Mokslininkai svarsto, kad senovėje tetraciklino galėjo dėti į maistą, o jo poveikis buvo pakankamai stiprus, nes aplinkinių teritorijų rašytiniuose šaltiniuose infekcinės ligos minimos neįprastai retai. Taip pat, kai kuriose vietovėse tiriant kaulus, nepastebėta jokių kaulų infekcijų požymių. Rusijoje būdavo įprasta ant žaizdų dėti įkaitintą dirvą. Yra žinoma, kad senovės graikai ant žaizdų dėdavo pelėsius, taigi, Flemingas nebuvo visiškas pirmas sugalvojęs, kad pelėsis gali žudyti bakerijas. Pirmieji rašytiniai šaltiniai iškelinatys šią idėją pasirodė dar 17 amžiuje (John Parkington, Farmakologija), o aktyviau tyrinėta nuo 19 amžiaus.

Paspaudus pasididina. Iš čia.

Paspaudus pasididina. Iš Compound Interest.

Dabar** antibiotikų yra gana nemažai skirtingų rūšių. Pagrindinis antibiotikų skirstymas yra pagal veikimo būdą. Jei bakterijas žudo, tai baktericidiniai, jei slopina jų augimą – bakteriostatiniai. Abu veikimo būdai yra pakankamai geri. Dažniausiai išrašomi antibiotikai yra penicilinų šeimos (beta-laktaminiai). Netgi tas pats penicilinas vis dar vartojamas, tiesa, gerokai didesnėmis dozėmis nei prieš keliasdešimt metų, kai buvo pradėtas skirti. Kiti antibiotikai yra vadinami rezerviniais. Jie skiriami ligoninėse ir tik tada, kai niekas kitas nebepadeda. Dažniausiai tai būna hospitalinės (ligoninių) infekcijos ilgai ten gulintiems pacientams, pavyzdžiui intensyvios terapijos palatose, arba onkologiniams ligoniams gaunantiems chemoterapiją ar spindulinį gydymą, ir kurių imuninė sistema dėl to labai nuslopinta.

Virusas ar bakterija

Prieš paskiriant antibiotikus, esminis klausimas – ar jų apskritai reikia. Čia ir yra visas medicinos mokslas ir menas, net ne visada gydytojau gali užtikrintai atsakyti į šį klausimą (bijoti nereikia, gydytojai kai ko nors nežino, visada pasikonsultuoja ar vieni su kitais, ar su literatūra ir tada priima geriausią sprendimą pacientui). O kartais būna  tokių akivaizdžių atvejų, kad reikia antibiotikų, kad net tyrimų paskirti nereikia. Žinutė tokia – nebandykite nuspręsti patys sau vieni reikia jums ar nereikia antibiotikų, jei nebaigėte medicinos. :)

Kairėje bakterija, dešinėje virusas. Šaltinis akivaizdus.

Šaltinis akivaizdus.

Kodėl antibiotikai veikia tik prieš bakterijas, o ne prieš virusus? Virusas nėra ląstelė, jis yra visiškai nesavarankiška gyvybės forma. Tam, kad išliktų ir toliau galėtų daugintis, jam reikia apsigyventi ląstelėje – t.y. užgrobti šeimininko ląsteles. Bakterijos yra kur kas didesnis, savarankiški mikroorganizmai. Antibiotikų veikimo mechanizmai yra įvairūs, bet jie dažnai būna nukreipti į sienelės formavimosi sutrikdymą, bakerijos sienelės ardymą ar bakterijos DNR sintezės slopinimą ir t.t., bet bet kuriuo atveju, tai pakanmai saugūs vaistai žmogui (ar gyvūnui), vaistas puola tik bakterijas, bet neveikia žmogaus ląstelių. Tuo tarpu virusai gyvena žmogaus ląstelėse, į kurias antibiotikai net nepapuola.

Gydytojai žino tam tikrus simptomus, kaip atskirti ar čia virusas, ar bakterija. Gydytojai tikslingai kalbasi su pacientu ir vien iš pasakojimo gali susidaryti vaizdą apie ligos pobūdį. Taip pat gydytojai moka apžiūrėti pacientą, pavyzdžiui, ar yra pūlių ausyje, ar yra nenormalių garsų plaučiuose, turi galimybė paskirti laboratorinius ar kitus reikiamus tyrimus – visai tai, ko negali padaryti namuose.

Visokie dabar siaučiauntys peršalimai dažniausiai yra virusinės kilmės. Net bronchitai, ar sinusitai. Nors ir kaip baisiai užgulusi nosis, ar labai vargina kosulys, tai nėra ženklas, kad jums reikia antibiotikų. Jeigu jums labai sunku gyvenime ir tikrai blogai jaučiatės, ir įtariate, kad gal jau dabar reikėtų antibiotikų, nueikite pas savo gydytoją, o ne pas kaimynę ar į turgų.

Kaip įtarti: didelis bendras silpnumas, nieko nesinori, sunku judėti, aukšta temperatūra. Prieš daugiau nei 7-10 dienų prasirgta peršalimo ligomis, bet nei kiek nepagerėjo, o tik pablogėjo viskas, ir dar atsirado karščiavimas. Išbėrė (ypač vaiką, ir ypač jei paspaudus bėrimą su stikline, bėrimas neišblykšta). Labai dažnai ir skausmingai varo į tualetą. Yra pūlių: iš ausies, iš nosies, atkosėjami, žaizdoje, po oda, iš lytinių organų, ar dar kur nors. Tada būtinai reikia eiti pas gydytoją***.

O gal galima profilaktiškai antibiotikų?

Ne, negalima. Nebent prieš operaciją paskyrė chirurgas.

Antibiotikai nėra gudrus vaistas, kuris žinotų, ar bakterija sukelia ligą, aš čia iš tų kurios sudaro mikrobiotą. Nereikalingas antibiotikų vartojimas silpnina imunitetą, sukelia viduriavimą, gali sukelti alergines reakcijas. Tai čia mažų mažiausiai ir čia kosmoso mastu nereikšmingi dalykai. Reikšminga yra antibiotikų atsparumas. Yra rizika, kad potencialiai pavojingos bakterijos, natūraliai gyvenančios organizme ir žmogui esant sveikam su kitomis bakterijomis konkuruojančios dėl maisto ir vietos, todėl nieko nemalonaus žmogui nesukeliančios, taps atsparios antibiotikams. Vėliau susirgęs nelaimėlis bus šeriamas antibiotikais, kol pagaliau bus pataikyta kurie tas bakterijas veikia. Gal nei vieni antibiotikai netiks, tada beliks numirti. :(

Nepilnai pasveikę žmonės irgi yra atsparių bakterijų platintojai. Užkrečia kitus, paskui vaistai neveikia. Tiesa, galima pasidžiaugti, kad Lietuvoje atsparumas antibiotikams nėra labai didelis, kitaip nei pietinėse Europos šalyse. ECDC puslapyje yra puikių žemėlapių, kur galima palyginti šalis pagal skirtingus suktelėjus ir antibiotikus. Skirtingose šalies dalyse, ir net skirtingose ligoninėse atsparumo statistika skiriasi. Deja, viešai internete neprieinama. Prieš kelis metus kai buvau konferencijoje apie antibiotikus, pranešėje sakė, kad mažuose miesteliuose situacija blogesnė, nei didžiuosiuse miestuose. Daugiausiai tai susiję su gydytojų ir gyventojų supratimu apie racionalų antibiotikų vartojimą.

Jei jau gavote antibiotikų

Vartojant antibiotikus yra kelios svarbios taisyklės, tam, kad vaistai geriau veiktų, ir tam, kad ir ateityje prireikus antibiotikus galėtumėte vartoti.

1. Būtina išgerti visą gydytojo paskirt antibiotikų kursą, net kai pasijutote geriau.

2. Antibiotikai veiks geriau, jei bus geriami tuo pačiu metu: jei vieną kartą – kas 24 val, jei du – kas 12 val, jei tris – kas 8 val.

3. Savarankiškai nereguliuokite antibiotikų dozės. Jei ji atrodo labai didelė, ji tokia nėra, ji yra tokia, kokios reikia.

4. Niekada, niekada patys savarankiškai nesugalvokite vartoti antibiotikų, neimkite vaistų iš pažįstamų. Nepirkite vaistų ne vaistinėse.

5. Nevartokite alkoholio, jei nesate tikri.

antibai

___________________

* Savavališkai antibiotikus vartojančių pacientų mano praktikoje nebuvo labai daug, tačiau nei vienu atveju jie nevartojo vaistų teisingai. Dažniausiai tai būdavo ar per maža dozė ar per retai vartojama, pvz vietoje trijų kartų per dieną du, ar išvis vienas.

** Po labai labai ilgos, maždaug 30 metų, pertraukos, 2015 metais buvo atrastas naujas antibiotikas teiksobaktinas, tiksliau, net visas naujas būdas išgauti naują antibiotikų rūšį. Teiksobaktinas išgaunamas iš dirvos naudojant iCHIP technologiją. Tiesa, kol kas jo efektyvumas ištirtas tik pelėse, o kol bus pradėtas skirti žmonėms (jei apskritai bus pradėtas), gali praeiti daugybė laiko.

*** Dažniausiai poliklinikos dirba nuo 7, kai staigiai susirgote pasiprašykite, priims tą pačią dieną. Kuo anksčiau paskambinsite, tuo greičiau priims. Paprastai tų ūmiems pacientams skirtų talonėlių internete nerodo. Jei nėra laisvų vietų pas jūsų gydytoją, galite eiti pas kitą budintį gydytoją. Galbūt jūsų poliklinikoje dirba rezidentai, paklauskite registratorių. Pas rezidentus eilės trumpesnės, o ir laiko pacientui gali skirti šiek tiek daugiau.

Ką iš tikrųjų rodo vėžio žymenys

Kas yra vėžio žymenys

Kas yra vėžys? Jei organizmą įsivaizduotume kaip federacinę valstybę, su atskiromis teritorijomis (audiniai ir organai), sudarytomis iš ląstelių, tai vėžys būtų anarchistinė grupuotė, kuri nepaiso valstybių sienų, kuri yra primityvi (nebrandžios ląstelės, ląstelių klonai), agresyvi (nekontroliuojamai auga, gamina biologiškai aktyvias medžiagas padedančias išlikti ir apsisaugoti nuo imuninės sistemos), invazyvi (peržengia vieno organo ar audinio ribas), ekspansyvi (keliauja į limfmazgius ir tolimus organus). Vėžinės ląstelės yra tokios, kurios nusprendė nebepaisyti organizmo kontrolės mechanizmų, ar dėl to, kad įgimti kontrolės mechanizmai per silpni, ar dėl gyvenimo eigoje atsiradusių spontaninių mutacijų, ar po kai kurių virusinių ligų, ar dėl nuolatinio ilgai besitęsiančio žalojančio aplinkos poveikio ir t.t.  Vėžys daro viską, kad išliktų ir išplistų, todėl gamina įvairias biologiškai aktyvias medžiagas (fermentus, citokinus, hormonus, ląstelių paviršiaus komponentus, etc.). Organizmas visgi sureaguoja į tai, kas jam atrodo biologiškai svetima, ir gamina antigenus, uždegimo mediatorius ir kitokias biologiškai aktyvias medžiagas nukreiptas prieš vėžį.

Apoptozė - programuota ląstelių mirtis. Vėžinės ląstelės pačios laikui atėjus nemiršta, ir toliau nepaliaujamai dauginasi.

Apoptozė – genetiškai programuota ląstelių mirtis. Vėžinės ląstelės pačios laikui atėjus nemiršta, ir toliau nepaliaujamai dauginasi.

Kai kuriais atvejais arba vėžio gaminamos molekulės, arba organizmo gaminamos molekulės, skirtos kovoti su vėžiu, būna gana specifiškos, ir įmanomas ištirti paėmus sergančio žmogaus kraują – tai yra vėžio žymenys (tumoro (bio)markeriai). Navikiniai audiniai turi savitą išlikti padedantį metabolizmą, turi kitokį nei sveikų audinių fermentinį aktyvumą, taigi, atsiras ir didesni nei įprasta fermentų ar metabolitų kiekiai, kurį irgi galima aptikti. Tai reiškia, kad nors radimas pats savaime gali rodyti labai daug ką, bet reikšmingas padidėjimas leis įtarti ankstyvą nenormalaus proceso pradžią – tokių medžiagų paieška irgi gali būti panaudota 1) piktybinio proceso įtarimui; 2) identifikuoti, koks piktybinis procesas yra, kad būtų galima įvertinti ligos prognozę ir parinkti gydymą; 3) įvertinti atsaką į gydymą.

Kokie turėtų būti vėžio žymenys

Biožymenys yra arba naujai atsiradusios molekulės, arba smarkiai padidėjęs normalių molekulių kiekis, kurį galima aptikti ir išmatuoti organizmo skysčiuose ir audiniuose. Vienų radimas, ar kitų neradimas ir atvirkščiai, niekada šimtu procentų nereikš, kad vėžys yra, ar vėžio nėra. Taip pat nebus atsakyta į klausimą, ar žymenų padidėjimą lėmė gerybinis ar piktybinis auglys, ar kaip hreitai augs ar plis, jei apskritai esama vėžio.

Vėžio žymenys tik atrodo kaip patrauklus diagnostikos metodas. Vėžį diagnozuoti ankstyvose stadijose įprastiniai metodais labai sudėtinga, jei apskritai įmanoma, nes jis klastingas ir gudrus žvėris. Onkologinių ligų simptomai atsiranda tik tada, kai išaugusios masės ima kažką spausti, griūva pats navikas arba jo paveikti audiniai, navikas ima gaminti organizmo pusiausvyrą išbalansuojančias medžiagas ir pasireiškia taip vadinamieji paraneoplastiniai sindromai. Kai navikas būna 1-2 cm dydžio jis jau didelis, sudarytas iš daugiau kaip milijardo agresyviai nusiteikusių nebrandžių ląstelių. Dažniausi vėžio sukeliami simptomai kartais būna nepastebimi, pacientas į juos neatkreipia dėmesio, arba gydytojui tai suteikia nepakankamai informacijos. Pavyzdžiui: nuovargis, silpnumas, apetito pasikeitimas, svorio kritimas nesusijęs su mityba, diskomfortas kokioje nors kūno vietoje ir kt.

Navikų žymenimis vadinamų molekulių išskirta labai daug, o laboratorijos siūlo išsitirti teik daug ir įvairių, kad kai ateina į kabinetą pacientas su tyrimų lapais, gydytojas gali ir pirmą kartą sužinoti apie tokio žymens egzistavimą. Tai jokiu būdu nereiškia, kad gydytojas yra neišmanėlis. Taip pat patys gydytojai, ypač poliklinikose, norėdami nustatyti ar yra vėžys labai retai skiria žymenų tyrimus. Gydytojai laikosi taisyklės: neskirk tyrimo, kurio nemoki interpretuoti. Vėžių žymenų interpretavimas labai sudėtingas, nes tai toli gražu netobuli tyrimai.

Tobulas vėžio žymuo turėtų būti:

  • Labai specifiškas – vadinasi aptinkamas tik kai yra piktybinis navikas.
  • Labai jautrus – aptinkamas jau anstyvose stadijose
  • Specifiškas vienam organui ar audiniui
  • Būti susijęs su naviko išsivystimo laipsniu ir dydžiu
  • Būti susijęs su ligos prognoze
  • Būti patikimai nustatomas

Kodėl jūsų gydytojas jums šių tyrimų nesiūlo

Nėra nei vieno tobulo (visus ar bent daugumą kriterijų atitinkančio) žymens, todėl prasideda būrimas iš mėgintuvėlio nuosėdų. Teigiamas atsakymas įneš daugiau sumaišties, negu aiškumo. Ar čia dėl onkologinio proceso, ar dėl fiziologinių pokyčių organizmą. Ar tai piktybinis ar nepiktybinis procesas. Jei piktybinis, ar augs greitai ir reikia greito gydymo, ar ištyrimas ir gydymas būtų labiau žalingas. Iš kitos pusės, neigiamas atsakymas gali sukurti saugumą iliuziją.

Egzistuoja mitas, kad ankstyva vėžio diagnostika visada geras dalykas. Ne visai taip. Vieni navikai taip lėtai auga ir mirštamumas nuo jų toks mažas, kad geriau yra palaukti, ypač jei žmogus nejaučia jokių simptomų. Pavyzdžiui, skydliaukės vėžys – pradėjus skryningo programas buvo išaiškinta keliasdešimt kartų daugiau vėžio atvejų, daug žmonių gydyta ir o, ironija, mirštamumas nuo šio vėžio ne tik nesumažėjo, bet ir išaugo.

Prostatos vėžio ankstyva diagnostika naudojant PSA žymenį taip pat kontraversiška: nėra pakankamų įrodymų, kad nauda visuomenės sveikatai būtų reikšminga, bet teigiamų rezultatų sukelta žala didelė. Diagnozei patvirtinti reikalinga atlikti prostatos biopsija, kuri visai rizikinga, pradedant kraujavimu, baigiant erekcijos sutrikimu dėl nervų pažeidimo. Bet iš kitos pusės, mirštamumą nuo vėžio sumažina. Europoje atliktų tyrimų metaanalizėje apskaičiuota, kad sumažėja septyniomis mirtimis 10 000 vyrų. PSA testas susijęs su dideliu klaidingai teigiamų rezultatų kiekiu, todėl kaip vėžio skryningo metodas taikomas tik tam tikrai amžiaus grupei, o po to seka detalus ištyrimas.

Kiaušidžių vėžio, kuris įprastai diagnozuojamas tada, kai jau būna peraugęs ir sumaitojęs kiaušides, diagnostikoje naudojamas Ca-125 žymuo, kuris yra geriausias iš blogų, nors dabar bandoma atrasti jautresnių ir greičiau aptinkamų žymenų, Ca-125 išlika geriausias (63% moterų, kurioms aptiktas šio žymens padidėjimas per 1 metus pasitvirtina kiaušidžių vėžio diagnozė).

2998286041_4f0114e1a5

Vėžio žymenų tyrimai nėra beverčiai, bet prieš juo skiriant reikia žinoti kodėl skiri ir ko tikiesi, t.y. kad tas, kas paskyrė šį tyrimą, žinos kaip jį perskaityti. Todėl savityra užsiimti ir nereikia. Sutaupysite pinigų ir išvengsite streso. Jei neramina sveikata ir yra vėžio baimė, geriau atvirai apie tai pasikalbėti su savo šeimos gydytoju ir tada nuspręsti ar verta atlikti vėžio žymenų tyrimus, ir jei verta, kuriuos.

Kodėl gydytojai vaikšto su akiniais

Yra mitas, kad nesutiksite (akių) gydytojo, kuriam būtų padaryta regėjimo korekcija lazeriu. Ir iš tiesų gana daug gydytojų vaikšto su akiniais. Pasakosiu apie tai, kas yra lazerinė regėjimo korekcija, ir iš kur atsiranda kai kurie mitai.

Pirmiausia, kad būtų galima suprasti apie ką eina kalba, paaiškinsiu esminius akies anatomijos momentus. Žiūrint į akį matosi baltymas, vadinamas odena, rainelė ir vyzdys. Rainelę dengia skaidrus sferinis apvalkalas vadinama ragena, o vyzdys yra lęšiukas. Šviesa patekusi į akį praeina ir lūžta per rageną, tada lęšiuką, kuriame šviesos spinduliai lūžta, tada keliauja stiklakūniu (paveikslėlyje nepažymėta, bet toks želinis skystis užpildantis akį), kol patenka į tinklainę. Ragena pati nėra tik vienasluoksnė plėvelė, jos viduje dar yra masė, vadinama stroma, o viską dengia epitelis ir membrana. Ragena kraujagyslių neturi, todėl operacijos metu nekraujuoja. Lęšiukas taip pat turi kapsulę, skaidulas ir branduolį, todėl gali keisti savo formą, o nuo to priklausys matymas į toli ar arti. Akies dugne susikerta šviesos spinduliai. Augimo metu akis gali užaugti arba labai ilga, arba trumpa.

Jei akis ilga, ašis irgi bus ilga, o spinduliai susikirs nepasiekę tinklainės, todėl žmogus gerai nematys į tolį, tokia būklė vadinama trumparegyste (arba mediciniškai – miopija). Nes mato trumpus atstumus.

myopia

 

Jei akies ašis trumpa, tai spinduliai viename taške susirenka už tinklainės, todėl žmogus nematys arti esančių objektų, tokia būklė vadinama toliaregystė (hipermetropija). Nes mato tolimus atstumus.

eyecare1

 

Dar yra astigmatizmas, kuris būna dėl ragenos kreivuma, tada per rageną praėję spinduliai išsiskaido, neteisingai lūžta praėję per lęšiuką, o tinklainėje nesusirenka viename taške, todėl vaizdas būna išsikreipęs ir neryškus. Astigmatizmas kartu gali būti su trumparegyste, toliaregyste arba abiem variantais.

Astigmatism

 

Lazerinės regėjimo korekcijos buvo pradėtos daryti prieš daugiau kaip 20 metų. Per tą laiką buvo sugalvota daug įvairių būdų ir jų patobulinimų. Kai kurie jų nebedaromi dėl įvairių nepageidaujamų reiškinių (dėl kurių iš dalies tebesitęsia mitai apie tai, kad regėjimo korekcija lazeriu yra blogai). Naudojami dviejų tipų lazeriai: eksimetriniai, arba trumpų (ultraviolieteinių) bangų ir femtosekundiniai, ypač trumpų bangų, lazeriai. Lietuvos akių klinikos beveik visos smulkiai aprašiusios visus operacijų metodus, kuriuos taiko. Apie visus būdus nerašysiu, tik apie kelis pagrindinius.

PRK (Photo Refractive Keratatectomy) – Nuo šių operacijų 1980 dešimtemčio viduryje pradėtos lazerinė korekcijos. Chirurgas gremžtuku pašalina viršutinį ragenos epitelio sluoksnį, vėliau eksimetriniu lazeriu nugarinamas paviršinis ragenos sluoksnis. Kelioms dienoms uždedamas gydomasis kontaktinis lęšis, lašinami akių lašai. Tinka nedidelio laipsnio miopijai, hipermetropijai ir astigmatizmui gydyti.

LASIK (LAser in-SItu Keratomileusis) – Išvertus iš graikų kalbos: vietinė ragenos formos korekcija lazeriu. Chirurgas ragenoje padaro pjūvį, atkelia epitelio sluoksnį. Eksimetriniu lazeriu pakeičiama ragenos stromos forma ją nugarinant. Atgal uždedamas epitelio lopas, kelias minutes stebimas jo prisitvirtinimas. Nesiuvama. Paskiriami akių lašai.

Beskalpelinė LASIK, femtoLASIK, ir kt. – pjūvį ragenoje atlieka ne chirurgas, o femtosekundinis lazeris, todėl ragenos epitelyje daromas tikslesnis pjūvis ir plonesnis lopas.

LASEK (Laser Assited SubEpithelial Keratectomy) – turi panašumų ir su PRK ir su LASIK. Atskiriamas ragenos epitelio lopas, kuris nuvyniojamas. Skirtingai nuo LASIK, tas sluoksnis gerokai plonesnis. Eksimetriniu lazeriu nugarinamas paviršinis ragenos sluoksnis. Skirtingai nuo PRK paviršinis sluoksnis ne visiškai nugramdomas, o lopas užvyniojamas atgal. Kelioms dienoms uždedamas gydomasis kontaktinis lęšis ir paskiriami akių lašai.

lasers-495751_1280

Lazerinė regėjimo korekcija gali būti daroma tik sveikiems žmonėms, kurių regėjimas nusistovėjęs ilgiau kaip 2 metus. Tai yra komforto operacija, o ne gydymo būdas, todėl siekiant padidinti efektyvumą, reikia kaip galima labiau sumažinti riziką. Sveikumas yra sąlyginis dalykas, šiuo atveju, svarbiausia ar kandidatas neserga cukrinius diabetu, autoimuninėmis ar kitaip imunitetą pažeidžiančiomis ligomis (pvz. ŽIV), nevartoja imunitetą veikiančių vaistų, tokių kaip steroidai arba imunosupresantai, ar neserga kraujagyslinėmis ligomis ir panašiai. Nėštumą reikia planuoti arba gerokai prieš operaciją, arba gerokai po (tas gerokai apie 6 mėn.).  Jeigu yra labai didelio laipsnio trumparegystė (> -9D), toliaregystė (> +4D) arba astigmatizmas (> 3D) , efektas bus nepakankamas, todėl siūlomi kiti regėjimo korekcijos būdai. Kai trumparegystė daugiau kaip -5D galimas tolesnis regėjimo prastėjimas ir po operacijos. Žinoma, geras segėjimas kurį laiką išliks, tokio gilaus regėjimo deficito nepasieks.Taip pat lazerinės korekcijos daromas tik iki 40-45 metų. Operacijos metu koreguojama ragena, o regą lemia iš kitos struktūros. Nuo tokio amžiaus lęšiukas praranda savo elastingumą, vystosi senatvinė toliaregystė (presbiopija), taip pat lęšiukas gali pradėti drumstėti (vystosi katarakta). Tada pacientams siūloma palaukti ir pakeisti lęšiuką, kai savas susidrums. Kadangi dirbtinis lęšis neelastingas, pacientas gali pasirinkti ar geriau nori matyti į arti, ar toli. Po visų operacijų kontaktinius lęšius dėvėti galima, jei tik yra poreikis.

Komplikacijos yra gana retos, jų mechanizmas susijęs su operacijos technika. Aklumas praktiškai neįmanomas, na, bent jau Lietuvoje tokių atvejų nefiksuota. Ragenos paviršinių sluoksnių sujudinimas lems akių sausumą, diskomfortą, padidėjusį jautrumą šviesai. Visai tai praeina per skirtingą laikotarpį. Lopelio suformavimas ir jo prigijimo (ne)sėkmė lems padidėjusį jautrumą bet kokiems mechaniniams dirgikliams, gali matytis auros, atspindžiai. Instrumentų naudojimas ir gilesnis lindimas į rageną gali labiau pažeisti nervus, tuo retu atveju kai nervai atgyja netaisyklingai, gali varginti skausmas, kuris atsiras ne iškart, o pavyzdžiui po metų nuo operacijos. Jei mėgstate siaubo istorijas, čia amerikiečių blogos patirtys po LASIK.

glasses-difference

Taigi, kodėl gydytojai vaikšto su akiniais. Iš tiesų vaikšto ne visi. Yra ir akių ligų gydytojų, ypač jaunesnių, kuriems lazerinės regėjimo korekcijos atliktos. O tie kurie nepasidarę greičiausiai bus dėl kainos. Su ištyrimais abiejų akių operacijos kainos apie €800, skirtingose įstaigose ir skirtingais metodais darant kainos skirsis. Taip pat medikų darbas susijęs su didele psichologine įtampa ir įtampa regėjimui (nes nuolat žiūri į artimus atstumus), ne taip mažai kolegų skundžiasi, kad jų regėjimas prastėja. Jei gydytojas turi pinigų, tai greičiausiai neturės laiko, nes dirbs per tris darbus ir negalės sau leisti nedarbingumo kol vyks sveikimo procesas. Turintys pinigų būna ir vyresni, taigi, per tą laiką susirenka kolekciją ligų, arba akis tiesiog pasensta. Ar aš pati ryžčiausi? Taip.

 

Privaloma medicina niekam nepadės

Žmogus turi teisę į sveikatos priežiūrą. Ne pareigą.

Vyksta labai keisti dalykai. Protu nesuvokiami, na, bent jau mano protui, nes visokiems entuziastams savaime suprantama, kad galima versti kitus daryti taip, kaip jiems norisi atrodo teisinga. Privalomas alkoholizmo gydymas. Privaloma vakcinacija ir baudos, jei nesutinki. Enutuzistams dar atrodo, kad jei nepritari privalomai medicinai, tai automatiškai pritari, kad alkoholizmas gerai, nesiskiepyti yra gerai ir taip toliau.

double_facepalm

dvigubas facepalm

Pirma, įsidėkite į savo galveles, kad prievarta skatina pasipriešinimą. Antra, intervencijos be paciento sutikimo ir jo sąmoningo, valingo ir savanoriško dalyvavimo yra resursų švaistymas, kalbu apie priverstinius gydymus. Trečia, mediciną, kuri turi veikti kaip pagalbos mechanizmas, paverčia disciplinavimo, kontrolės ir baudimo institutu. Galiausiai čia kova su pasekmėmis, čia yra darymas dėl darymo, o ne tikrųjų problemų sprendimas.

Grįžkime prie medicinos istorijos, apie kurią jau rašiau: Seniai seniai gydytojas buvo paciento valdovas, ką gydytojas sako, tą pacientas turi daryti. Jokių vietų diskusijai. Bet, jei pacientui nepatikdavo, jis nustodavo mokėti tam gydytojui pinigus ir susirasdavo kitą, kuris geriau ir priimtiniau aiškina kaip reikia gyventi. Dabar truputį kitaip. Už medicinos paslaugas sumokama netiesiogiai, apskritai yra terminas paslaugos, nes tai nebe vienas su vienu kontaktas, o vienas, vienas, ir dar sistema už jų abiejų, kuri užtikrina infrastruktūrą ir skirsto lėšas. Dabar pacientas ir gydytojas yra lygiaverčiai ir tarpusavyje derasi kaip ką daryti ar nedaryti. Kertinis dalykas – informuoto paciento sutikimas. Bet kai kam vis dar atrodo, kad paternalizmas yra ok.

Įvyksta keistas dalykas. Mokesčius mokantis pilietis labai primygtinai verčiamas būti pacientu. Reguliariai tikrintis sveikatą, užsiimti profilaktika, būti gydomas ir sveikti. Toks jausmas, kad jei susirgsi, tapsi mažiau vertingu piliečiu, nes iš mokėtojo, iš donoro tapsi recipientu. Įdomus paradoksas, gaudamas teisę į daugiau savarankiškumo sprendžiant savo sveikatos problemas, kartu gauni atsakomybę primygtinai ta teise pasinaudoti. O jei nesinaudoji, tave privers: privalomu gydymu arba baudomis, jei kažko nedarysi. Yra idėjų apmokestinti nutukusius žmones, pavyzdžiui, arba uždėti akcizą mėsai. Amazing.

Apie alkoholizmą (ir kitas psichikos ligas). Tai yra siaubingai didelė problema. And I mean it. Tiek iš alkoholiko pusės, tiek šalia esantiems žmonėms, ypač vaikams, net po to, kai jie suauga, darbdaviams, kolegoms, visai kitai aplinkai. Visa ta aplinka labai nori padėti alkoholikui pasveikti, ir klausia, o ką aš galiu padaryti, kad jis nebebūtų alkoholikas. (Aišku, įdomu, kam labiau jie nori padėti, patys sau, ar tam alkoholikui.) Bėda, kad kol žmogus neturi motyvacijos ir noro gydytis, efekto nebus. Kalbant apie kitas (psichikos) ligas priverstinis gydymas atbaidytų tuos, kurie patys suvokia, kad turi problemą ir ieško pagalbos.

Man labai patiko Psichologo, psichoterapeuto ir Jaunimo linijos direktoriaus Pauliaus Skruibio frazė: Didžiausia klaida, kurią daro palaikantys priverstinę hospitalizaciją dėl psichikos sutrikimų – įsitikinimas, kad hospitalizuoti bus ne jie.

Kokia apskritai visuomenės retorika psichikos (sutrikimų) klausimu. Baisi. Jei žmogus atsiduria ligoninėje, tai vadinama „suklupimu“, visiems rūpi tai pranešti, išsakyti savo nuomonę. Jei atsirastų prievartos mechanizmas, šita makabriška apsiputojusi reginių išsiilgusi minia spaudytųsi iš malonumo aptarinėdama kaip koks garsesnis žmogus buvo priverstinai gydomas nuo alkoholizmo.

Geležinės lapės kūrinys

Geležinės lapės kūrinys

Tuo tarpu vakcinų vengimas kiek kitoms, bet ne mažiau įdomus reiškinys. Reikia daug kantrybės ir sugebėjimo atsiriboti, kad galėtum skaityt visus tuos antivakcerių sapaliojimus, idėjas, teorijas ir teiginius, kodėl vakcinos yra blogai. Jų naratyve pagrindinės kelios linijos, ir viena labai stipri, kad vakcinos yra būdas kontroliuoti ir valdyti visuomenę, kaip aveles, kad vakcininomis yra sargdinama, kad vakcinos yra farmacijos sąmokslas, kad vakcinos yra vyriausybės sąmokslas ir priemonė žmonėms sekti. Jie nėra racionalūs žmonės. Dalis jų bijo dėl nepageidaujamų reakcijų, yra nepatenkinti, kad medikai tuo nesidalina ir su tuo nesupažindina. Pastaruosius bent galima perkalbėti faktų kalba.

Pirmoji kategorija žmonių įvedus baudas tik dar labiau įsitikins savo teisumu. Ir gali užkrėsti antrąją. Neleisti vesti neskiepytų vaikų į kolektyvus visai racionali „bausmė“. Bet taikyti finansines bausme yra neadekvatu. Kitas dalykas, alergijos, tam tikros kitos būklės dėl kurių negalima skiepyti – tai šitiems leisime nesiskiepyti ar irgi bausime. Jei leisime, nenustebčiau, jei staiga atsirastų labai daug sergančių keistomis ligomis ar alergiškų. Problemos tai neišspręs.

Kaip tada kovoti su neskiepijančiais? Niekaip. Imti ir nekovoti. Net atkaklus vakcinų šalininkų aiškinimas, kad tai yra labai gerai, priešininkams atrodo kaip sąmokslas ir argumentas kodėl tikrai nereikia skiepytis. Ką padaryti? Jei turite vaikų, paskiepyti juos. Pasiskiepyti patiems. Nuo 25 priklauso difterijos ir stabligės vakcina suaugusiems. Nemokama. Nueikite į savo polikliniką ar šeimos medicinos centrą ir jus paskiepys. Jei turite laiko, užklausinėti durnius, kol jiems susipainios ir pasiklys patys savo nelogiškumuose. Arba tiesiog atlaidžiai šypsotis. Jei esate medikas, atlaidžiai šypsotis ir patikinti, kad jei susirgs, gali į jus kreiptis, o jei persigalvos dėl vakcinų, kad irgi kreiptis. Būna, kad labai gudrūs ir kieti jaučiasi tie crazy tėveliai, kol vaikas nesuserga kokiu kokliušu, arba tymais, tada jaunesnes atžalėles paskiepija kaip dideli. Nuo visko, ko galima. In the end, I couldn’t continue to deny the science, – rašo viena buvusi vakcinų priešininkė, pamačiusi, kokia publika ją supa ir pasidomėjusi vakcinomis rimčiau.

10462443_860442447329048_4325729789468875732_n

Bet kuriuo atveju, palaikymas tų, kurie pasiryžta priimti sprendimą yra kur kas efektyvesnsi ir stipresnis, nei baudavimas už atsisakymą. Ne prievarta gydyti alkoholikus, o sudaryti sąlygas saugiai gydytis tiems, kurie turi motyvacijos, palaikyti jų coming-outus. Kai žmogus prisipažįsta, kad sirgo psichikos liga ir ieško pagalbos, ne rašyti menkus skandalingus straipsniūkščius, o paklausti žmogaus „kaip jums geriausiai padėti?“ „ką mes galime padaryti, kad kitiems būtų lengviau?“. Jeigu išsigandę tėvai nenori skiepyti vaiko, pasakyti, kad jei norite pamąstyti jums suteiksime tiek laiko kiek reikia, gal dar norite mokslinių straipsnių apie tai? Jeigu persigalvosite, atvykite.

liudna

Lüdni baudimo konskvencai

Medicinos skausmai (II): Laikai pasikeitė

Sergančių akmenlige pats neoperuosiu, – tai atlikti pavesiu prityrusiems chirurgams.“ Tai eilutė iš Hipokrato priesaikos, kuria sakoma dievams Apolonui, Asklepijui, Higėjai ir Panacėjai. Hipokrato priesaikoje yra daugiau įdomių ir keistų eilučių, kurios šiaip jau prieštarauja kasdienei medicinos praktikai: mokysiu savo mokytojų sūnus; neduosiu nieko nėštumui užbaigti, net prašomas neužbaigsiu žmogaus gyvybės, ir t.t.. Todėl jau gana seniai niekas Hipokrato priesaikos nebeprisiekia. Yra žmonių, kuriems atrodo ramiau, kai kažkas gyvena pagal išorinius imperatyvus, manydami, kad vidinės moralinės nuostatos yra nepakankamos (pavyzdžiui, tie žmonės galvoja, kad jei neišpažįsti religijos, kuris sako nežudyk, nevok ir t.t., pats niekada to nesuvoktum). Tai tuos žmones nuraminsiu, kad priesaiką medikai duoda, tik kitokią. 1948 Ženevoje pasirašius buvo sukurti gydytojo įžadai:

 Šią akimirką, kai tampu medikų profesijos nariu, aš iškilmingai pasižadu, kad visas mano gyvenimas bus paskirtas tarnauti žmonijai.
Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems visąlaik dėkingas.
Būsiu ištikimas savo specialybei, ją laikysiu sąžinės ir garbės reikalu.
Rūpestis žmogaus sveikata su svarbiausia mano pareiga.
Šventai saugosiu man patikėtas paslaptis.
Visomis galiomis branginsiu gydytojų profesijos garbę ir taurias tradicijas.
Mano kolegos bu mano broliai.
Mediko pareigas atliksiu nepaisydamas paciento tautybės religijos, rasės, partinės ir socialinės priklausomybės.
Stengsiuosi globoti žmogaus gyvybę nuo pat jos prasidėjimo.
Net ir grasinamas nieku gyvu nesutiksiu, kad mano medicinos žinios būtų nukreiptos prieš žmoniškumą.
Šią priesaiką duodu iškilmingai, laisvai ir garbingai.

Net šioje priesaikoje juntama to laikmečio dvasia ir keliais žodžiais būtų galima papildyti. Pirma, kolegos kaip broliai ir seserys. Gydytojo profesija yra viena seniausių, tuo tarpu gydytojos yra nelabai seniai. Man vienas gydytojas iš užsienio bandė aiškinti, kad prieš 50 metų nebūčiau galėjusi baigti medicinos. Kitas dalykas, pacientų neišskyrimas, gana detalus sąrašas, ko gydytojai nediskriminuoja, bet seksualinė orientacija neminima. Ją galima arba įtraukti, arba sutrumpinti į fizines ir socialines ypatybes.

Tai tik detalės, skirtos iliustruoti, kaip pasikeitė medicina nuo prieškristinių laikų iki dabar. Paties Hipokrato gyvenamuoju laikotarpiu ( 4 a. pr.m.e.) tos priesaikos mažai kas laikėsi. Egzistavo praktika pasilikti tik sveikus kūdikius, o negimę išvis yra niekas (medikų žargonu, postnatalinis abortas buvo visai normali praktika). Net paties Hipokrato priesaika nenurodo, kad jie absoliučiai prieš bet kokį nėštumo nutraukimą, greičiau prieš tam tikrus būdus, susijusius su didesne infekcijos rizika motinai. Eutanazijos, kaip termino tais laikais nebuvo, atsirado keliais šimtmečiais vėliau. Chirurgai apskritai iki kokio 18-19 amžiaus buvo visiškai atskiras reikalas, ir net ne gydytojai. Iki šiol Didžiojoje Britanijoje pabaigę mediciną žmonės gauna Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (trumpinama, priklausomai nuo akademijos BMBS, arba BM BCh, arba BM ChB ir panašiai).

Yra ir keli nepaminėti dalykai, kurie yra fundamentalūs šiuolaikinėje medicinoje. Vienas jų, informuoto paciento sutikimas. Čia su akcentai svarbūs, pirmas, informacijos davimas pacientui, antras, jo ar jos sutikimas. Iki 20 amžiaus egzistavo paternalistinis medicinos modelis, kai gydytojas viską sprendžia už pacientą. Gydytojas galėdavo nuspręsti, sakyti ar ne pacientui kuo jis serga ir vienašališkai priimti sprendimus dėl ištyrimo ir gydymo. Žinoma, tais laikais, kai nebuvo brangių ir invazinių procedūrų, nebuvo tiek daug būdų kaip pakenkti pacientui pasirinkimų*. Kitas, sutikimo, momentas, labai svarbus tuo, kad pacientas gali sutikti, o gali ir nesutikti, vadinasi, jis ir pats gali būti atsakingas už save. Jėgų santykis išlyginamas. Pacientas gaudamas informaciją iš gydytojo gali savarankiškiau priimti sprendimus. Pacientas gali atsisakyti konvencinės medicinos, sutikdamas už savigydą prisiimti visą atsakomybę sau. Ir dar vienas poslinkis, gydytojas iš menininko ir amatininko tampa specialistu irba mokslininku. Hipokrato priesaikoje minimas medicinos menas, bet dabar praktika remiasi geriausiais prieinamais įrodymais, kai daugiau svorio sprendimų priėmimui turi nebe mokytojo figūra, o metaanalizės, sisteminės apžvalgos, gairės ir rekomendacijos.

Herojinės medicinos laikai praėjo

Herojinės medicinos laikai praėjo

Per tuos tūkstančius metų įvyko mediko profesijos paradigminis poslinkis. Tai, kokia medicina buvo prieš 50, 100, 1000 metų ir daugiau, ir tokia, kokia yra dabar, visiškai nesulyginami dalykai. Bendraudama su žmonėmis pastebiu tam tikrą jų suvokimo apie gydytojus sumišimą. Yra dar išlikęs, daktare, padėkite man tikėjimas, kad vienas žmogus, gali viską nuo iki išspręsti. Iš kitos pusės, nesuvokiama, kad medicina tapo nebe vien kilnia tarnyste žmogui, bet šalia tai ir brangių paslaugų verslas*. Ne vien tik, bet kartu. Ir dar, kad medicina ir gydytojai nebėra tokie savarankiški. Tie išorinių imperatyvų mylėtojai turbūt galvoja, kad medikus riboja Hipokrato priesaika, nors iš tiesų riboja Sveiktos apsaugos Ministro įsakymai, Seime išleisti įstatymai, Teritorinių ligonių kasų skiriamas finansavimas ir kitokia buitis.

Praktiškai tas ribojimo ir pašaukimo konfliktas išryškėja, kai artimam žmogui ištinka sveikatos problema. Tu kaip gydytojas nori, ir turi padėti, bet kaip gydytojas esi suvaržytas teisinės atsakomybės. Kas bus, jei padarysi nedokumentuotą klaidą. Ar tikrai artimas suteiks visą būtiną informaciją apie savo sveikatos būklę. Juk iš savo kur kas sunkiau rinkti anamnezę. Be to artimasis juk yra ir kitų gydytojų pacientas. Galbūt jie nesužinos apie tavo įsikišimą, nuo to nukentės pacientas, nes jau bus iškraipyta informaciją apie jo būklę. O jeigu sužinos, kaip tada keisis situacija? Juk tas gydytojas pildo dokumentaciją. Išversiu – kieno antspaudas, to ir atsakomybė.

grantas

Labai mėgstu skaityti senas (iki II pasulinio karo) knygas. Dar labiau jos patinka, kai ten tarp veikėjų yra stiprus gydytojo personažas. Paskutinė tokia skaityta knyga buvo Stefan Zweig „Širdies nerimas“. Ten aprašomas gydytojas praleidžia gana ilgą laiką su savo pacientais, lanko ir pažįsta šeimą, ne vien jos  medicininę istoriją, bet ir platesnį kontekstą. Gauna užmokestį tiesiogiai iš šeimos. Taip pat turi savo namuose pacientų priėmimo valandas. Su pacientais užmezgamas gilus ilgalaikis ryšys, neribojamas jiems skiriamo laiko ir išorinio finansavimo, nes patys pacientai susimoka už teikiamas paslaugas pagal išgales. Kitose skaitytose panašaus laikmečio knygose, gydytojams atsilyginama už darbą maistu, paslaugomis, o jei visai negali susimokėti, tada padėka ir maldomis. Kiekvienas pacientas moka pagal išgales, vadinasi, daugiau sumokėdami turtingi pacientai, išlaiko gydytoją, ir šis pareigos ir pašaukimo vedinas, sočiu pilvu ir turėdamas ką apsirengti, gali gydyti ir vargingas šeimas. Ir dar, tas gydytojas būna vienintelis ir pagrindinis gydytojas. Žinoma, jei pacientai lieka nepatenkinti, ieško kito, bet egzistuoja tam tikra medicininė monogamija. Galiu būti ir neteisi, net tai tik įspūdis susidarytas iš senos grožinės literatūros.

Spalį buvau Stambule vykusioje pasaulinėje šeimos gydytojų konferencijoje ir dalyvavau workshope apie įvairias sveikatos paslaugų teikimo sistemas. Išėjau su dviem emocijomis, viena, toks nusiraminimas, kad Lietuviškos medicinos bėdos visai ne autentiškos ir tikrai ne pačios didžiausios, nors taip norėtų teigti nelaimingi vartotojai ir dar nelaimingesnė žiniasklaida. Ir antra, gilus liūdesys, net melancholija, kad pacientas nebėra pagrindinis rūpestis. Kad medicina tapo tokia machina, į kurią pacientas papuola, prasmenga ir lieka pats sau su savimi.

multi-single payer systems

Mėlyna – vienas finansavimo šaltinis, žalia – įvairūs finansavimo šaltiniai. Ir JAV.

Skirtingose šalyse sistemas galima vertinti iš skirtingų pozicijų, pavyzdžiui, kas moka už paslaugas. Yra tris pagrindiniai sistemų modeliai:

1. Kelių šaltinių socialinio draudimo (Multi-payer social insurance, ‘all-payer’, systems), pavyzdžiui Vokietijoje, Prancūzijoje ar Belgijoje. Tokioje sistemoje egzistuoja keli fondai, iš kurių apmokama su sveikatos priežiūros paslaugas: valstybinis socialinis draudimas, privatus sveikatos draudimas, ligos fondai. Lėšų sveikatai kaupimas yra privalomas. Iš tų fondų apmokama už suteiktas paslaugas ir iš jų dauguma gydytojų gauna fiksuotą atlyginimą. Yra didelė valstybės kontrolė skirstant lėšas ir nustatant įkainius už paslaugas.

2. Nacionalinė sveikatos sistema (National health system), pavyzdžiui Didžioji Britanija, Ispanija,  Naujoji Zelandija, Kuba. Yra fienas svaiktos fondas, į kurį moka mokesčių mokėtojai. Komerciniai sveiktos draudimai yra negalimi. Beveik visos ligoninės yra valstybinės, gydytojai gali dirbti pagal sutartį arba kontraktą. Taip pat gydytojas gali rinktis dirbti privačiai (enterpreneur), bet valstybiniame sektoriuje dirbantiems yra užtikrintas pacientų ratas ir garantuotas darbo užmokestis ir garantijos.

3. Nacionalinis sveikatos draudimas, NSD (National heath insurance), pavyzdžiui Australija, Akanada, Taivanas. Valstybės finansuojamos, bet privačiai įgyvendinamos sveikatos priežiūros paslaugos. Apmokėjimas mišrus: mokestis už paslaygą (fee-for-service), mokėjimas už aptarnaujamų pacientų kiekį (per capita), mokėjimas už paslaugų paketą, mokėjimas iš bendro biudžeto ir panašiai. Komercinis draudimas negalimas. Kiekvienas moka įmokas priklausomas nuo pajamų dydžio į bendrą NSD.

Tai labai grubi klasifikacija, kuri nėra absoliuti. Visos leidžia paties paciento mokėjimus (out-of-pocket payments). Dar yra JAV, kuriose egzsituoja daugiausiai privatus sveikatos draudimas, kartu su Medicare ir Medicaid, Veteranų programomis, kas yra visiškas aprašytų sistemų mišinys. Lietuva būtų arčiausiai nacionalinio draudimo sistemos.

Kaip minėjau anksčiau, medicina yra bedieviškai brangi. Todėl tiek kiek gaus pacientas priklausys nuo to, kiek pinigų tam bus skirta, kiek bus skirta priklausys nuo to, kiek surinkta, ir kokiu būdu bus padalinta. Būtent sisteminiai skirtumai neleidžia lyginti skirtingų šalių tarpusavyje, todėl ir negali sakyti, va, Lietuvoje medicina tai kur kas geresnė nei Anglijoje, o Prancūzijoje kur kas geriau nei Lietuvoje. Dar kalbant apie sistemų skirtumus reikia atsižvelgti į tris kriterijus, svarbius pacientui, pavyzdžiui:

  • Kaina: kiek ir kaip dažnai pačiam pacientui reikia primokėti už paslaugas. Koks valstybės vaidmuo medicinos paslaugų, vaistų ir pagalbinių priemonių kainų reguliavime. Ar įmanomas medicininis bankrotas, situacija, kai pacientas nebeišgali susimokėti.
  • Kokybė: Ar laisvai pacientas gali pasirinkti norimą gydytoją ar gydymo įstaigą. Ar gydytojai ir personalas yra pakankamai kvalifikuoti. Kaip užtikrinamas paciento saugumas. Koks gydytojo ir paciento ryšys, ar gydytojas skiria daugiau realaus dėmesio pacientui, ar dokumentacijai?
  • Prieinamumas: Ar svaikata suvokiama kaip pamatinė žmogaus teisė, kuria rūpinasi valstybė?  Ar paslaugos vienodai prieinamos skirtingo amžiaus ir socialinės padėties žmonėms? Ar žmogus gali  laisvai gauti visas būtiniausias paslaugas (skubi pagalba, gydytojų konsultacijos, ligoninės, diagnostiniai tyrimai, gydymas, kompleksinė psichinės sveikatos priežiūra, ilgalaikė priežiūra ir slauga)?

Taigi, laikai pasikeitė. Mieli pacientai, jei jums kas ir paglostys galvą, paklaus kaip sekasi jūsų mopsui, ar kaip praėjo atostogos kaime, tai tik iš mandagumo. Jūs nebegausite valandinių gydytojo konsultacijų, nebent patys už jas sutiktumėte mokėti. Už tai jūs gaunate galimybę gyventi ilgiau. Galimybę pasveikti nuo mirtinų ligų arba bent jau gyventi darnoje ir santarvėje kartu su jomis. Didesnės galimybės medicinoje atnešą ir didesnę riziką, bet pacientas pats įgalinamas turėti valią savo apsisprendime, nori ar nenori gydytis, nori ar nenori tirtis. Medicina nebėra vien gydytojo pacientui nuleistos sąlygos, tai lygiavertis dialogas ir lygiavertis rizikos ir sėkmės aptarimas. Gydytojas iš mistinės figūros, kuri ištikimai lydės gyvenimo kelyje tapo brangiai apmokamu trumpalaikiu konsultantu.

_________

* Kodėl paslaugos, o ne gydymas. Nes paslaugos platesnis terminas: tai pokalbis ir problemos išsiaiškinimas, tai diagnostika, kuri remiasi ne vien anamneze ir fiziniu ištyrimu, kaip būdavo senovėje, bet ir brangiais ištyrimo metodais, tai gydymo plano sudarymas, gydymo plano paaiškinimas pacientui, tai medikamentai, procedūros, operacijos, dokumentų paruošimas darbingumo nustatymui (kas apskritai net ne medicina, o socialiniai reikalai). Tai sekimas neskiriant gydymo, arba po gydymo. Medicina tapo per daug įvairialypė, o gydytojo ir paciento santykis nebeapsiriboja vien gydymu.

Neužsikaskite po skundais

Yra tokia pacientų kategorija, kurie atėję pas gydytoją sako „Daktare, žinokite man viskas gerai.“ Ir taip nuoširdžiai, kad net širdį suspaudžia, su tokiu dėkingumu akyse, kad vien tos akimirkos prideda neįsivaizduojamą motyvaciją dirbti ir būti gydytoju. Paprastai tai seniai sergantys pacientai, turintys kokių įsisisenėjusių problemų arba lėtinių ligų. Tai nereiškia, kad šie pacientai sveiki, tai ir reiškia, kad tuo momentu, kai kalbasi su gydytoju, jaučiasi gerai.

Pirmą kartą su tokiais pacientais susidūriau trečiame kurse per onkologijos pratybas. Jauna moteris sako, kad jai viskas gerai. Su pažengusiu krūties vėžiu, nuplikusi nuo chemoterapijos, o ryte gerai išsivėmusi. Ir ji sako, kad jai viskas gerai, visiškai tvirtai. Ir ji teisi, nes būtent tuo momentu jai viskas gerai, ji gali kalbėtis su studentais, pasakoti savo istoriją, ir jos nebepykina. Plaukai ataugs. Ir ji pasijuokia, kad jei vemia, vadinasi gydymas veikia. Bet galėtų būti kitaip. Galėtų būti kitas žmogus toje pačioje situacijoje ir sakyti, žinote, man labai bloga, aš negaliu nieko valgyti, tik vemiu, mano plaukai nuslinko, oda papilkėjo, nagai lūžinėja, ar verta taip kankintis, kai gydymas labiau vargina už pačią ligą, kam man taip kankintis. Ir žinote ką, pirmos moters prognozė kur kas geresnė. Nors jos abi galbūt toje pačioje pradinėje situacijoje, nors faktiškai jų įrašai ligos istorijose gali būti kone vienodi.

Iš National Geographic

Iš National Geographic

Kadangi aš gydytoja, man lengviau parinkti pavyzdžius iš medicinos, bet ne apie pacientus noriu papasakoti, o apie tai, kaip skundimasis žaloja. Tiksliau, ne pats skundimasis, o lėtinis liūdesys ir jautimasis nelaimingu, bet juk per skundus šitas blogis išsiduoda.

Skundimasis yra pasirinkimas. Kai kam atrodo, kad tai tik fakto konstatavimas, bet kaip pateikiau pavyzdį su dviem pacientais, kurių situacija ta pati, o pasakojimas apie situaciją skirtingas, fakto konstatavimas yra saviapgaulė. Realybė yra labai kompleksinė, dėmesį fokusuoji ties tais dalykais, kurie arba patogūs, arba į kuriuos moki fokusuotis. Dar daugiau, žmogaus smegenys taip veikia, kad joms mažai skirtumo, ar tai tik įsivaizduojama, ar vyksta iš tikrųjų*.

Neseniai užtikau straipsnį kaip mokslas atskleidžia kokiu būdu mūsų skundai žudo, tikrąją to žodžio prasme. Nepritariu tokiam mechanistiniam neuroanatominiam-biocheminiam aiškinimui, bet tiek to. Ne todėl, kad jis klaidingas, todėl, kad parodo tik nesubtilią tiesos dalį. Vėlgi, išsirinktų faktų konstatavimas.

Kalbant apie laimę, egzistuoja toks Pasaulio laimės indeksas. Visi žinote. Šiaip metais Lietuva užėmė 56 vietą. Tai labai parankus įrankis didelių populiacijų stebėjimui, ir mokslininkai jį tikrai naudoja, nes ten yra stebėtinų dalykų. Pavyzdžiui, kad visiškai nepriklauso, ar šalis turtinga, ar ne, kad būtų tarp laimingiausių, nors atsižvelgiama į tokius rodiklius, kaip bendras vidaus produktas, vidutinė gyvenimo trukmė ar korupcijos lygis (ką kasdienį eilinį trečiadienį . Bet posakis, kad „pinigai laimės neatneša“ irgi yra neteisingas. Yra didelis skirtumas, tarp žmogaus, kurio metinės pajamos 10.000 eurų, dolerių ar whatever, ir 20.000, bet nėra didelio skirtumo tarp 100.000 ir 1.000.000. Pinigai su laime siejasi tol, kol už pinigus gali gauti maisto, drabužių, pastogę, patenkinti kitus bazinius ir rekreacinius poreikius, bet vos viską, ką gali gauti už pinigus gauni, pinigai laimės nebeneša. Užtai yra kitas dalykas, džiuginantis ilgiau ir patikimiau. Tai kiti žmonės. Ir jei kiti žmonės nedžiugina, tai labai baisu ir liūdna, nes lieka nepatenkintas socialinio gyvūno žmogaus bazinis poreikis. Ir labai paradoksalu, kad žmonės daugiau laiko skiria turtams ir daiktams, o ne santykių su kitais žmonėmis gerinimui. Nereikia su visais, reikia savo ratuose, artimųjų, draugų, šeimos, gyvenimo partnerio**.

Gyvenimo partneris, arba sutrumpintai, santuoka (šitame kontekste bus tiesiog dviejų žmonių bendras būvis, nesvarbu, ar po vestuvių fakto, ar be, nesvarbu, ar miega toje pačioje lovoje, ar gyvena skirtinguose miestuose), gali būti vienas didžiausių laimės garantų. O gali ir nebūti.

Google žino geriausiai

Ieškojau, kaip pagrįsti, kad santuoka yra laimė didžiausia. Bet žmonės ieško kitko.

Kartais sudaroma iliuzija, kad būtina turėti partnerį. Kad būtum laikomas sėkmingu, šalia tavęs turi būti žmogus. Gal net yra desperatiškas poreikis būti su kažkuo. Ir svarbiau, kad tas kažkas būtų, o ne kas tai per žmogus. Kodėl tau tas žmogus svarbiausias ir reikalingiausias. Ar esi pasiryžęs atidėti į šoną savo egoizmą dėl to žmogaus. Kurdami santykius mes labiau pasitikime atsitiktinumu, išoriniu spaudimu. Vien jausmų santykiams nepakanka, nes kasdienybės banalybė labai greitai tai išsklaido. Ir dar reikia atsiminti, kad į santuoką žmonės ateina jau gatavi, t.y. nesikeis, o net jei keisis, tai ne pagal mūsų įsivaizdavimus ir lūkesčius. Ir kitas dalykas, santuoka laimingais nepadarys, bet gali laimę sumažinti. Turi jau ateiti laimingas. Kaip labai esate laimingi, galite atsakyti į Oxford Happiness Questionnaire, tokiai bendrai orientacijai. Ir paskutinis dalykas, santykiai yra darbas. Nesvarbu, ar tas santykis profesinis, akademinis, romantinis, draugiškas, šeiminis ir taip toliau.

Grįžtu prie skundimosi. Mechanika tokia: smegenys neskiria, kada procesai įsivaizduojami, kada tikri, vadinasi, kada kančia objektyvi, o kada kančia tik pasakojimas apie kančią. Toliau, kuo dažniau kartoji veiksmą, tuo geriau, greičiau ir efektyviau smegenys išmoksta tai daryti, kol tai tampa intuityvu ir padaroma akimirksniu, kol tai tampa įpročiu. Dažnai skundžiantis smegenyse nutiesiamas greitkelis vargui ir problemoms. Taigi, bet koks, net menkiausias trigeris išprovokuos „Nu kodėl man taip amžiais nesiseka“ reakciją. Ir šita reakcija yra stresas. Toks pats stresas, kokį patiri patirdamas realią kančią, vėliau patiri gedėdamas praeities, netgi kai išsprendei kilusią problemą. Jei nuolatos permąstai (o kalbėjimas su graudesiu aplinkiniams kaip tau kažkada nepasisekė yra net daugiau negu permąstymas), vėl išgyveni situacijos metu patirtą stresą. Stresas yra gryna biochemija, o žiūrint iš kiek toliau tai bus skrandžio skausmas, įtampos tipo galvos skausmas, paūmėjanti migrena, lėčiau gyjančios žaizdos, ir taip toliau. Fizinė sveikata yra dažniausiai nurodoma, kaip būtina sąlyga laimei. Skundimasis labai sėkmingai blogina sveikatą.

Griauna ne vien sveikatą, bet ir nepadeda santuokoje. Kadangi santuoka labai svarbus procesas žmonių gyvenime, tai ir mokslo apie tai daroma daug. Pavyzdžiui, yra taisyklė, 1:5, tai reiškia, kad su vienu negatyviu pasakojimu, emocija, išgyvenimu, etc, turi būti penki pozityvūs. Dar sakoma, kad reikia džiaugtis: džiaugtis mažomis smulkmenomis, garsiai džiaugtis dideliais įvykiais. Gerus dalykus priimti ne kaip savaimę suprantamą, ne kaip duotybę, o kaip dovaną, ir kartu už tai dėkoti. Kartu reikia juoktis, juoktis kai stovi kamštyje, kai nutinka kas nors ne visai malonaus, kai nutinka kas nors juokingo. Padėti vienas kitam, o ne teršti smegenis skundais.

Skundų nereikia visiškai atsisakyti. Kaip ateini pas gydytoją, gydytojas klaus „Kuo skundžiatės“***, bet tam, kad išsiaiškintų problemos priežastis ir rastų joms sprendimą, išmokytų tai kompensuoti, ar bent jau su tuo gyventi. Tas pats ir asmeniniame gyvenime, skundas turi būti kaip trigeris teigiamam pokyčiui. Ir gyvenimas tada labai pagerės. Nes laimingiems žmonėms sekasi.

_________

* Yra atlikta daug tyrimų, kokios smegenų sritys veikia, kai apie kažkokį veiksmą įsivaizduoji, ir kai iš tiesų jį atlieki, ir kaip tai turi įtakos realiam veiksmų atlikimui. Man labai patinka pavyzdys su šachmatininku, kuris uždarytas kalėjime praktikavosi galvoje įvairias partijas, o išėjęs į laisvę labai gerai žaidė. Ir apie dvi grupes mokinių, kurių viena turėjo įsivaizduoti, kad groja pianinu, o kita iš tiesų praktikuotis, paskui juos pasodino atlikti tų kūrinių, kuriuos mokėsi, ir abi grupės panašiai gerai sugrojo iš pirmo karto, o po kelių realių pagrojimų reikšmingų skirtumų nebuvo. Daugiau pavyzdžių, su nuorodomis į pačius šaltinius Norman Doidge Save keičiančios smegenys.

monkey

* * Pastraipa pagal Daniel Gilbert Affective Forecasting … Or .. The Big Wombassa: What You Think You’re Going to Get, and What You Get , and What You Don’t Get, When You Get What You Want, skyrius knygoje Thinking. The New Science of Decision-Making, Problem-Solving, and Prediction.

*** Labai gerbiu ir mėgstu gydytojus, kurie klausia ne taip, o „Kas nutiko?“ arba „Dėl ko atvykote?“.

 

Kaip rašyti, kad skaitytų(si)

Lietuvos medicinos bibliotekoje vyko mokymai apie mokslines publikacijas: kaip jos vertinamos, pagal žurnalus ir straipsnių autorius (mokslininkus). Pranešimų medžiaga atsidarys paspaudys nuorodą. Pirmasis pranešimas labiau skirtas susipažinti su vertinimo sistema, kas aktualu turėtų būti decision-makeriams, antrasis kaip pasirinkti žurnalą savo straipsniui.

Yra žmonių, kuriems reikia rašyti straipsnius: moksliniuose institutuose ir kituose centruose dirbantys tyrėjai; dirbantys su studentais specialistai; norintys gauti mokslinį laipsnį (pavyzdžiui magistro) ir panašiai, tarp jų visų yra ir gydytojai, ypač dirbantys didžiosiose, universitetinėse ligoninėse. Pagal mokslinį įdirbį yra skirtingos pareigos ir skirtingi kokybės ir produktyvumo reikalavimai, kurie priklauso nuo įstaigos. Dar yra visiems mokslininkams taikomi Lietuvos mokslo tarybos nustatyti minimalūs kvalifikaciniai reikalavimai. Bendras principas yra kuo daugiau ir kuo geresnių publikacijų.

Kaip tą gerumą įvertinti? Apie tai ir buvo mano jau minėti pranešimai. Vertinimo metodų ir kriterijų yra labai daug ir įvairių, bet Mokslo taryba, o paskui ją ir institucijos, pripažįsta iš esmės vieną, citavimo rodiklį (Impact Factor, IF), kuris randamas Thomson Reuters* Web of Science (WoS) duomenų bazėje**. Žurnalo IF rodo kiek vidutiniškai kartų cituojami straipsniai tame žurnale. Po publikacija matoma, kiek kartų straipsnis pacituotas. Kiekvienai mokslo sričiai tie citavimo rodikliai bus labai skirtingi, todėl negalima lyginti skirtingų mokslo sričių, pavyzdžiui gėlųjų vandenų ekologijos ir astronomijos, endokrinologijos ir anatomijos ir morfologijos ir t.t. Kad citavimo rodiklis kažką sakytų, reikia lyginti žurnalus iš vienos mokslo kategorijos. Vienas žurnalas gali patekti į kelias mokslo kategorijas, taigi, jie bus reitinguojami skirtingai kiekvienoje kategorijoje, nors citavimo rodiklis bus tas pats. Reitingavimas  yra labai banalus. Kartą per metus visi tos mokslo srities žurnalai  išrikiuojami pagal IF nuo didžiausio iki mažiausio, ta eilė padalinama į keturias lygias dalis, o dalys vadinasi kvartiliais, nuo žodžio ketvirtis. Pirmajame kvartilyje (Q1) bus bus 25% daugiausiai cituotų žurnalų, ketvirtajame (Q4) – 25% mažiausiai cituotų, o Q2 ir Q3 kažkas per vidurį. Kiekvienų metų gale kiekvienos žurnalų kategorijos ir konkrečių žurnalų citavimo ataskaita pateikiama Journal Citation Reports (JCR). Taigi, vienas žurnalas turi vieną citavimo rodiklį, bet kadangi yra reitinguojami skirtingose mokslo kategorijose, vienoje gali būti Q3, o kitoje Q2.

Iš čia

čia

Kaip tai panaudoti praktiškai? WoS yra kaip vertinimo įrankis. Tiems, kurių darbas nėra vertinti institucijos mokslininkų darbą, nauda ta, kad sužinai, kiek kartų buvo cituoti straipsniai, kuriuos parašei. Arba kiek kartų citavo tuos, su kuriais dirbi. Studijų metais nuobodžiaudama WoS’e ištisai tikrindavau dėstytojus. Visai ne kartais maloniai nustebindavo. JCR naudingesnis renkantis kur publikuotis. Bet kuriuo atveju reikia stengtis papulti į Q1 ir Q2 žurnalus, jei mokslinė veikla yra vertinama ir jai keliami kokybiniai ir kiekybiniai reikalavimai. Tuos žurnalus daugiausiai skaito, be to tie žurnalai nebalansuoja ties nevertinimo riba. Geros leidyklos netgi turi parengusios rekomendacijas autoriams. Pavyzdžiui Elsevier. Arba Springer. Arba Oxford.

Leidyba yra verslas. Ir kai blogai sekasi, imiesi visokių veiksmų, kad išliktum, pavyzdžiui pradedi žaidimėlius su savicitavimu. Arba pacituok mane, aš pacituosius tave. Už tokį sistemos kraipymą yra baudžiama suspendavimu, nubaustas žurnalas laikinai nustoja būti indeksuojamas ir nebegauna citavimo rodiklio. Jeigu leidėjai nepasitempia, suspendavimas pratęsiamas, kol galiausiai žurnalas arba susitvarko, arba išnyksta istorijos šiukšlyne kur jam ir vieta.

Dar paminėsiu, kad yra nesąžiningų leidėjų, kurie prisigalvoja savo vertinimo rodiklių ir bando rodytis kaip labai šaunūs, bet spausdinimasis ten bus tik straipsnio praradimas. Taip pat iš dalies straipsnio praradimas yra spausdinimasis žurnale, kuris nepakliūva į WoS duomenų bazę, nebent institucijai nesvarbu kur yra spausdinamasi, pavyzdžiui su studentais ar rezidentais dirbantiems gydytojams išsispausdinti lietuviškame žurnale yra gerai, nes ten publikaciją spausdinti sąlyginai lengva, o kartu su studentais/rezidentais parašytas straipsnis skaitosi kaip pedagoginis darbas. WoS orientuojasi pirmiausia į kokybę, todėl jų duomenų bazėje yra sąlyginai mažai žurnalų, tik apie 12 000. Pagrindinis jų argumentas, kad kokybė yra svarbiausia. Ir būtent dėl jų atsirinkinėjimo, IF yra vienas pagrindinių kokybės vertinimo rodiklių. Geriau jau žurnalas su žemu IF iš Q4, nei žurnalas, kuris nepakliūna į Master Journal List.***

Lietuviški medicinos žurnalai yra paminklas resursų švaistymui ir nepanaudotam potencialui. Lietuvos gydytojai nėra visiški nevykėliai, netgi toli nuo to. Lietuvoje vykdomi įdomūs ir reikšmingi medicinai tyrimai. Bet užuot susikoncentravus į tai, gaištamas laikas verčiant visus, ką įmanoma daryti tyrimiukus su nuliniu biudžetu ir spausdintis vietinės reikšmės leidiniuose, kurių nei vienas nėra ineksuojamas, ir nei vienas neturi IF. Ir dar jei tų žurnalų būtų du arba trys, nes maža šalis, ne, iš tiesų pakaktų vieno tikrai kokybiško žurnalo visai Lietuvai, bet tų žurnalų virš penkiasdešimt. Ir tik vienas, Medicina-Lithuania, yra WoS, kurio IF 2014 m. 0.494, Q4. :)

Mediciniai žurnalai

Mediciniai žurnalai Lietuvoje

Kaip rašyti nereiškia kaip skaityti. Net jeigu autorius (dar) mažai cituojamas, žurnalas mažai cituojamas dar nereiškia, kad konkretus straipsnis yra blogas ir nevertingas. Arba atvirkščiai, didieji žurnalai su aukščiausiais IF spausdina ne visada tobulus straipsnius, prisiminkite tą sumaištį apie vakcinas ir autizmą. Arba tai, kad dideli žurnalai labiau traukia ir farmacijos interesus atitinkančius straipsnius. Čia jau įrodymais pagrįstos medicinos nagrinėjami objektai. Kaip suprasti įrodymus ir kas apskritai yra gera klinikinė praktika yra didelis mokslas, aš apie tai nesiimsiu aiškinti, bet labai rekomenduoju gerus kursus, už kuriuos dar ir pažymėjimą duos, kas ypač aktualu gydytojams. Daugiau informacijos ir registracija čia: Gera klinikinė praktika remiantis įrodymais pagrįsta medicina.

______________

* Kažkada seniai seniai, iki 1992 metų (!) egzistavo toks Information Sciences Institute (ISI), o jame buvo Eugene Garfield, kuris sugalvojo citavimo rodiklį. Minėtais metais juos nusipirko Thomson, jie tapo ISI Thomson, o dar vėliau viską nusipirko Reuters, jei žiūrite žinias, pavadinimas turbūt girdėtas, ir darinys tapo Thomson Reuters. Nebėra ISI. Seniausiai nebėra ISI, prašau, nustokite minėti šį senovinį trumpinį, sakykite WoS.

** WoS Lietuvoje prenumeruoja Vilniaus universiteto  ir Kauno technologijų universiteto bibliotekos. Vilniuje dar ta bazė prieinama Santariškių klinikose, nes jos yra po Vilniaus universitetu. Kiti norintys gali užsiregistruoti VU bibliotekoje skaitytoju ir pusei metų gauti nuotolinį prisijungimą, vėliau prieiga gali būti pratęsta.

*** Viešai prieinamas, be registracijų, šaltinis, kuriame galima pasitikrinti ar ieškomas žurnalas yra indeksuojamas WoS. Nerodo IF ir kvartilių.