Pagalbinis apvaisinimas: vis dar stigma ar jau laikas įrodymais pagrįstiems sprendimams

Estijoje ir Skandinavijoje daugiau kaip 3 procentai populiacijos yra gimę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Keli šimtai tūkstančių žmonių, kurie nebūtų galėję gimti, jei ne mokslo pritaikymas praktikoje. Dabar valstybių pagalba nevaisingoms poroms jau yra net ne kažkas modernaus, o tiesiog kasdienė gera praktika. Nuo tada, kai 1978 metais gimė Louise Brown, taip vadinamas pirmasis vaikas iš mėgintuvėlio, iki dabar įvyko labai daug tiek mokslinių (pagalbinio apvaisinimo metodai ir technikos), tiek kultūrinių pokyčių. Dar mažiau kaip prieš dvidešimt buvo svarstymų, ar nevaisingumas apskritai liga, o gal tik „gyvenimas be dievo“.

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Apie Lietuvos situaciją žinome kiek mažiau. Lietuvoje taip nutiko, kad kalbėdami apie antraeilius dalykus nevaisingumo tema vis dar stigmatizuojama, paliekant šią svarbią visuomenės sveikatai sritį pačių žmonių reikalui. Tai reiškia, kad valstybė visiškai nesikiša į nevaisingumo tiek diagnostiką, tiek gydymą (t.y. nekompensuoja absoliučiai nieko) ir dar daugiau, nesikiša reguliuodama. Pagalvokite,kai yra daugybė įstatymų, kurie iki smulkmenų nustato kokių nors interesų grupių veiklą, vis dar nėra įstatymo, kuris reglamentuotų ketvirčiui populiacijos reikšmingos problemos sprendimus!

Užuomazgų buvo. Dar 1990 metais pradėta apie tai kalbėti, 1993 metais pradėtas rengti projektas. 1999 metais Sveikatos apsaugos ministras bebaigdamas savo kadenciją pasirašė SAM ministro įsakymą, kuris yra vienintelis dokumentas reglamentuojantis nevaisingumo gydymą. Nuo 2002 metų rengiamas įstatymas, ir vis tobulinamas, ir vis redaguojamas ir vis vyksta diskusijos tarp sveiko proto ir senovinių prietarų, klaidingų įsivaizdavimo, neinformuotumo ir religinių interesų, kurios veda į niekur. O tuo tarpu vaikų susilaukti negaglinčios poros toliau diskriminuojamos, nevaisingumo gydymu užsiimančios įstaigos toliai veikia paslapčia ir niekam už nieką neatsiskaitydamos.

Šiuo metu mano žiniomis Lietuvoje yra 5 klinikos užsiimančios nevaisingumo gydymu taikant in vitro fertilizaciją (IVF). IVF paprastai kalbat yra spermatozoido įvedimas į kiaušialąstę Petri lėkštelėje, o vėliau apvaisinto embriono perkėlimas į gimdą. Ne visos apvaisintos kiaušialąstės tampa embrionais, dalis žūva. Ne visi įvesti į gimdą embrionai išgyvena. Apskritai, net natūraliu būdu apvaisintos kiaušialąstės realiame gyvenime tik trečdaliu atvejų baigiasi gimusiu gyvu vaiku, be visiškai jokio medicinos įsikišimo. Sveikų dalis dar mažesnė. Taigi, gamtos sėkmės atvejis nedidelis, medicinos irgi. Duomenis iš tų penkių įstaigų tarptautinei statistikai pateikia tik viena. Ir tos vienos sėkmės rodiklis, t.y. IVF pasibaigę nėštumais yra 23,4%. Europoje tie skaičiai įvairūs, bet neviršija  34% (Ispanija 33,8%).

ivf_icsi

IVF ir yra tas pagalbinis apvaisinimas. Nevaisingumo gydymo būdų ir yra daugiau. IVF yra pats paskutinis žingsnis, kai nepadeda visi kiti gydymo metodai, jei tokius įmanoma taikyti. 20% atvejų nevaisingumo priežastis lieka neaiški: net pasitelkus visas šiuo metu esančias mokslo žinias ir tyrimų metodus, atrodo, kad kliūčių pastoti neturėtų būti, bet dėl neišaiškinamų priežasčių nėštumo nebūna. Dažniausiai (40%) tai yra poros problema – kai susideda tiek vieno, tiek kito partnerio netobulumai, kurie kitu atveju galbūt nebūtų kliūtis pastojimui. Tarp gydymo būdų yra pavyzdžiui hormoninių vaistų vartojimas, kurie kitu atveju būtų naudojami kontracepcijai. Čia mažiau privilegijuotiems asmenims, kurie šūkauja, kad kontraceptiniai vaistai ir sukelia nevaisingumą turėtų stogas nusprogti. Veikimas paprasta, kartais moterų hormoninis fonas labai išbalansuotas ir trukdantis pastojimui, o vaistais sukuriamas dirbtinis ciklas, vos nutraukus vaistų vartojimą galima pastoti.

Nesibaigiančios diskusijos fundamentalistinėmis temomis, nesuvokimas apie vaisingumo biologiją tai pagrindinės kliūtys, kodėl pacientų interesus ginančio įstatymo vis dar nėra. IVF yra keliasdešimt metų atliekama, stebima ir moksliškai tyrinėjama procedūra. Per tą laiką susiformavo geros klinikinės praktikos principai nusakantys tokius dalykus, kaip turi būti atliekamas ištyrimas dėl nevaisingumo, kada turi būti taikoma IVF, kaip ji turi būti atliekema. Pavyzdžiui nustatoma kiek reikia sukurti embrionų, kaip juos saugoti, kaip atrinkti ir panašūs klausimai. Ir čia vėl išlenda bažnyčia su savo niekuo nepagrįsta nuomone ir pareiškia, kad embrionų skaičių riboti, nešaldyti, sudėti visus sukurtus į gimdą, netirti prieš implantuojant. Ir visai nesvarbu, kad moteris, apie kurios kūną eina kalba yra kitos religijos ar visai neišpažįstanti jokio tikėjimo.

Sukuriamų embrionų ribojimas ir skatinimas visus perkelti į gimdą iš mokslo pusės žiūrint yra didelė žala ir protu nesukiama kvailystė. Pirmiausia tai kainuoja daug biologinių resursų sukurti embrioną. Nes kiekviena apvaisinta kiaušialąstė taps embrionu. Implantuoti visus į gimdą yra dar blogiau. Gera klinikinė praktika siekia vienvaisio nėštumo. Du ir daugiau vaisių yra susiję su didesne nėštumo komplikacijų rizika, su priešlaikiniu gimdymu, vaisių patologija. Jau nekalbat stresą, kai tą, kad nepavyksta susilaukti vaikų pakeičia tas, kai vaikų staiga atsiranda daug. O jei kuris nors serga, atsiranda kitų stresų. Yra ir dar vienas kabliukas, tarkime, kad finanduojami trys atsitiktiniai embrionai įkelti į gimdą, kas neva tai biudžetinis variantas, bet tolesnis gydymas dėl komplikacijų atsirandančių tris vaisiams ir nėščiajai suryta kur kas daugiau pinigų nei kad būna sutaupant. Apie tai, kad kelių ląstelių rinkinys yra ne žmogus net nematau prasmės kažką sakyti.

Preimplantacinė diagnostika kai kam irgi atrodo didelis siaubas, vos ne nacių išmislas. Iš tikrųjų tai yra metodas, kuris leidžia iš anksto nustatyti ar sukurti embrionai turi tam tikrų ligų riziką,ar neturi. Ir tada tėvai gali pasirinkti, ką su tuo žinojimu daryti. Taip pat tėvai gali patys atsisakyti tos diagnostikos. Bet jei gali rinktis, ar perduoti savo vaikui, pavyzdžiui, Hantingtono ligą, ar susilaukti sveiko vaiko, kodėl tą pasirinkimą riboti.

Nevaisingumas yra liga. Kartais tai būna liga pati savaime, be kitų ankstesnių ligų, kartais tai kaip komplikacija. Praeityje užsitrigusieji sako, kad nevaisingumo gydyti nereikia, kad reikia gydyti pagrindinę priežastį sukėlusią nevaisingumą. Prašau, pasakykite tai vaikinui, kuris kovojo su vėžiu, gavo tokią chemoterapijos dozę, kad jo liga mirė, bet kartu mirė ir spermatozoidai. Arba pasakykite tai moteriai gimusiai be gimdos. Sakote, amoralus gyvenimo būdas? Gyvenimas be dievo? Rengiamas įstatymo projektas numato, kad lytinių ląstelių donorystė turėtų būti uždrausta, o savo lytinių ląstelių šaldymas galėtų būti prieinamas tik pilnamečiams asmenims. Taip pat projektas numato, kad ląsteles užšaldytas galima saugoti tik 5 metus. Tai irgi niekuo nepagrįsta ir tai ypatingai diskriminuoja onkologinius pacientus. Juk kai kurių gydymas ilgiau užtrunka. Lytinių ląstelių donorystė tiems, kaip pavyzdžiui minėtos mergina be gimdos irgi užkerta kelią šeimoms susilaukti vaikų. Arba tos pačios lyties šeimoms.

Viskas atsiremia į pinigus. Ar finansuoti tokią procedūrą, jei taip, kokią dalį. Ar apskritai finansuoti. Kai kas sako, kam to reikia, juk tai labai brangu ir vaikų neturėjimas nekelia grėsmės gyvybei, apskritai vaikai yra prabangos prekė. Labai įdomus požiūrio taškas –  galvoti apie medicinos paslaugų kompensavimą kaip išlaidas, ne kaip investiciją. Kodėl tada nevaisingumo gydymas atrodo labiau išlaidos, nei paliatyvus senų žmonių gydymas, arba mirtinomis genetinėmis ligomis sergančių vaikų gydymas. Juk naujos laukiamos ir mylimos gyvybės sukūrimas kur kas geresnė investicija, nei beviltiškų ligonių gyvenimo pratęsimas, ar ne. Požiūris, kad vieni pacientai lygesni nei kiti labai ciniškas, trumparegiškas ir neprofesionalus.

Sveikatos apsaugos biudžetas ribotas, žinoma, kad naujų paslaugų finansavimas būtų dar viena našta. Iš kitos pusės, šio svarbaus ir gerą praktiką užtikrinančios įstatymo priėmimas  visų pirma svarbus apginant paciento interesus. Kad pacientai būtų saugūs ir žinotų ko tikėtis. Įstatymas reikalingas, kad būtų reguliuojamą nevaisingumo gydymu užsiimančių įstaigų veiklą ir atsirastų daugiau skaidrumo. Galiausiai, tokio įstatymo priėmimu pagaliau parodytume pagarbą savo šalies piliečiams.

Viskas praeina – susitaikymas ir ramybė (dirbant)

Mokykloje per matematikos pamokas sėdėdavau su labai šaunia mergina (kuri dabar irgi yra šeimos medicinos rezidentė), ir vieną kartą ji pasakė elementariai paprastą, ir turbūt tuo paprastumu stipriai paveikusią frazę, kad budistai sako, jog „viskas praeina“. labai mėgstu kolekcionuoti iš kitų išgirstas frazes. Tai šita buvo tarp labiausiai life changing, vedusių į susitaikymą su tuo, ko nepakeisi, o jei dalykus galima keisti, vadinasi tą praeina, galima paspartinti savo veiksmais. What we are today comes from our thoughts of yesterday, and our present thoughts build our life of tomorrow: our life is the creation of our mind. (1)

Šiuo metu skaitau labai kontempliatyviai nuteikiančia knygą, The Dhammapada. tai viena iš knygų sudarančių budizmo mokymą. Budistai tiki, kad teksto eilutes padiktavo Buda. Koks netikėtumas. Pavadinimas sudarytas iš dviejų žodžių, dhamma, reiškiančių amžinąsias tiesas, doktriną, išmintį arba tobulybė; ir pada, reiškiančio eiles arba kelią. Dėl daugialypiškumo vadinamas paliekamas tiesiog koks yra, o kartais prirašomas  vertimas kaip komentaras, pavyzdžiui „tobulybės kelias“, „išminties kelias“, nors galėtų būtų verčiamas ir kaip Budos eilės, kodėl ne. Pati knygelė nėra didelė, tik 423 eilutės. Kurių kelios ir priminė anksčiau minėtą kolegę:All is Transient.’ When one sees this, he is above sorrow. This is the clear path. ‘All is sorrow.’ When one sees this, he is above sorrow. This is the clear path. (277-278)

IMG_20160411_163759

Nesu iš tų, kurie paskaitę knygutes ima ir atsiverčia į kokį tikėjimą. Labiau iš tų, kurie mėgsta per įvairius požiūrio taškus prieiti prie problemos. Arba labai apsidžiaugiu, kai į gražius sakinius sudėta tai, kuo iki šiol tikėjau. Viena dabartinių mano problemų, kuri, didžiausiam džiaugsmui, yra tik laikina, tai ligoninė, kuri, mano kukliu suvokimu, yra sisteminių ydų sveikatos apsaugoje iliustratyvus pavyzdys. Pacientai to beveik nemato, pacientai, deja, bet yra viena iš didelių tos problemos dalių, pacientai beveik dėl to nenukenčia (arba nežino, kad nukenčia). Didžiausias skausmas ir liūdesys čia dirbantiems gydytojams ir čia laikinai dirbantiems rezidentams (tik tas laikinai kai kam šešeri metai). Liūdesio turinys yra buitinės nesąmonės, kasdieniniai absurdai, žmonių santykiai ir kitokios dramos, kurias kartais rodo serialai apie mediciną. Bet didžiosios dalies nerodo, nes ji labai nuobodi. Ir aprašyti nemokėčiau, o jūs skaityti nenorėtumėte. Jei norėtumėte, patarčiau geriau skaityti Kafką arba Čechovą, jiems geriau sekasi perteikti gličią niūrastį. Overcome anger by peacefulness: overcome evil by good. Overcome mean by generosity; and the man who lies by truth. (223)

Ligoninės turi dar vieną ypatybę, kurios neturi poliklinikos. Tai daug progų gydytojams tarpusavyje interactinti. Jei poliklinikoje su kuo nors labiau „susipažįsti“ per įrašus paciento kortelėje, ligoninėje personalas diena iš dienos kartu geria kavą, šneka, prasilenkia koridoriuose, sprendžia klinikines problemas konsiliumuose, ar matydamiesi skyriuje. Universitetinės ligoninės turi išvis fenomenalią ypatybę – čia gydytojų kai kuriuose skyriuose būna daugiau nei pacientų (nes yra rezidentų). Ir tada gydytojai kalbasi apie tai, kas jiems bendra. O bendra dažniausiai kančia. Apskritai žmonės kažkodėl labai mielai kalba apie kolektyvinę kančią. Kartais tai atneša nusiraminimą. Kartais tai įžiebia ryžtą darbams (taip ir JGA atsirado, iš įsisenėjusio, ore tvyrančio diskomforto). Labai įdomu, pakvieti besiskundžiančius imtis veiksmų ima muistytis. Pakviesti bent jau į pokalbį ar diskusiją neatvyksta. Paprašyti raštu išdėstyti mintis staiga minčių nebeturi. Nejau tai tokia didelė baimė. Dažniausiai pašnekesiai būna tiesiog virimas. Have not for friend those whose soul is ugly; go not with men who have an evil soul. Have for friends those whose soul is beautiful; go with men whose soul is good. (78)

Apie virimą profesorius Virginijus Šapoka papasakojo trumpą istoriją, vadinasi „Verdamos varlės sindromas“. Jei paimsi varlę, ir bandysi mesti į indą su verdančiu vandeniu, varlė supras, kad čia negerai, ir atsispyrusi kojomis nuo sienelės iš indo iššoks. Jei į tuščią indą pridėsi ledukų, o tada varlę, ir pradėsi kaitinti, varlė nešoks. Lauks kol vanduo šiltėja, vis šiltėja, ir nesuprasdama, kad jau reikia iššokti, taip ir išvirs. Profesorius šią alegoriją minėjo lėtinio pervargimo kontekste. Pervargimas būna ne vien dėl didelio tiesioginio darbo krūvio, bet ir subtilesnių dalykų, tokių kaip įtempti santykiai su kolegomis, su vadovais, nuolatinės sisteminės nesąmonės. (Pavyzdys: vieno tokio didelio miesto, kuris nėra sostinė, klinikose viename skyriuje reikia pasirašinėti kai imi baltus popieriaus lapus. Ne šiaip pasirašyti, o dar nurodyti kam naudosi – tai tokio lygio nesąmonės. Arba kitas pavyzdys: Didesnio už anksčiau minėtą miestą, vienose tokiose universitetinėse klinikose rezidentui paprašius savo dydžio pirštinių būna paaiškinta, kad rezidentams pirštinės nepriklauso. Ir apskritai jie ne rezidentūros bazė.) Only a man himself can be a master of himself: who else from the outside could be his master? When the Master and the servant are one, then there is true help and self-possession. (160)

Labiausiai varginanti dalis, yra natūralioji priežastis – pacientai. Pardavėjai ar aptarnavimo sferoje dirbantys, gali pasiskųsti, kad jų klientai šiaip durni. Gydytojai supranta, kad pacientų elgesys dažnai kyla nei iš jų piktos valios, o iš išgąsčio, nerimo, skausmo ir kitokio pažeidžiamumo. Tik kai tos į gydytoją nukreiptos negatyvios emocijos pasiekią tam tikrą ribą, net stipriausia ir nuoširdžiausia atjauta su empatija ima nebepadėti ir tampa slegiančiu akmeniu. Gerai, kad konfliktiškų ar nerealius reikalavimus, ar tiesiog labai daug ir įkyriai klausinėjančių nėra tiek daug. Bet beveik visi tikrai turi problemų, skaudžių, sunkių, ir jaudinančių. Tačiau per daug metų net mažas jų kiekis palaužia dvasią. Kai kurie gydytojai net pamiršta, kad būna sveikų žmonių, ne vien pacientai. Hold not a sin of little worth, thinking ‘this is little to me’. The falling drops of water will in time fill a water-jar. Even so the foolish man becomes full of evil, although he gathers little by little. (121)

Paveikslėlis iš čia

Paveikslėlis iš čia

Labai daug gydytojų skaudžiai išgyvena neigiamus atsiliepimus apie medikus, diskredituotą vardą, nepagarbą specialybei. Nors fiziškai su tuo susiduria ne taip dažnai kaip komentaruose. rezidentai labai nuliūdo kai paskaitė komentarus po Andriaus Černausko pasidalintu algalapiu, kur maždaug €10 už naktinį budėjimą (mano dabartinė darbovietė €6 moka už parą – maistui daugiau išleidžiu). Galbūt tai subjektyvus dėmesio paskirstymas, bet man asmeniškai, kaip gydytojai, dažnai žmonės dėkoja, šypsosi ir kol kas ant vienos rankos pirštų suskaičiuočiau, kurie kėsinosi į kantrybę. Ir tuos pačius galiu suprasti ir pateisinti. Komentarų apie save neskaitau, apie gydytojus irgi. Kovai su neadekvačiais komentarais socialiniuose tinkluose išrasti banai. Nesvarbu ką darysi, ar gerai, ar blogai, visada bus nepatenkintų. Nesvarbu ką darysi, ar gerai, ar blogai, nebus ir visuotino pripažinimo. Tokia gamta. Dar gamta davė selektyvų dėmesio fokusavimą, ir yra pasirinkimas kur jį kreiptį: į tai, kas malonu, ir kas padeda tobulėti, siekti tikslų, ar bent jau geriau jaustis, ar fokusuotis į negandas. They blame the man who is silent, they blame the man who speaks too much, and they blame the man who speaks too little. No man can escape blame in this world. There never was, there never will be, nor there is now a man whom they always blame, or a man whom they always praise. (227-228)

Kas man padeda išlaikyti ramybę. Turbūt pirmiausia tai, kad dar neseniai dirbu. Antras dalykas – visada galvoti apie tikslą. Kodėl reikia daryti vienus ar kitus veiksmus, ko noriu darydama tai, ką darau. Kai būna labai sunku, prisimenu, kad viskas praeina. Žinau, kad kiti turi savo būdų nukreipti mintis. Daug kas bėgioja. Kiti medituoja ar užsiima mindfulness (kai kas verčia pilnaprotyste, kai kas vadina dėmesingumu). Galima dar susirasti kokių nors išorinių kliūčių, pavyzdžiui nustoti valgyti mėsą, tada pirmas kelias savaites labiau domins asmeninis alkis, o vėliau kur rasti maisto be mėsos ir fantazuoti ką naujo ir maistingo pasigaminti vakarienei. Dar sako padeda labai didelė meilė. Ta tokia žmogiška, krikščionys sako, kad krikščioniška, bet jei pasižiūri į kitas religijas, tai jos irgi turi kosminės meilės idėją. Bet čia jau patyrusių arba labai dvasingų lygis. Dauguma pasiduoda impulsui pykti, o supykę išsakyti viską ką galvoja pykčio objektui, tada ir pykčio objektas ima patirti pyktį, atiduoda pyktį atgal adresantui, ir destruktyvus pykčio ratas užsiveda. Su pacientų pykčiu dorotis kiek lengviau, nei su asmeninių pažįstamų. pacientai mato baltą chalatą, o ne asmenį (nebent labai seniai bendrauja ir vienas kitą spėję pažinti, bet tai kas kita). Reakcijas, kurias jie adresuoja baltam chalatui gali būti patyrę anksčiau, emociškai panašiose situacijose (egzistuoja tokia jausmų atmintis). Dar stipriau išreiškiamos emocijos, kai originalioje situacijoje reikštis kažkas sutrukdė. Visa tai vadinama perkėlimu. Jei nesąmoningai sureaguoji pagal paciento „pageidavimą“, įvyksta konrtaperkėlimas, ir šnipštas gaunasi. Bet jei žinai, ko laukti ir sureaguoji profesionaliai, pacientas gali pereiti į naują bendravimo modelį. Tik vėl, čia reikia tos vidinės ramybės, kurią iš kažkur reikia semti, kai rodos, visas pasaulis susimokęs ją drumsti ir jaukti. Those who in their youth did not live in self-harmony, and who did not gain the true treassures of life, are later like broken bows, ever deploring old things past and gone. (156)