Pagalbinis apvaisinimas: vis dar stigma ar jau laikas įrodymais pagrįstiems sprendimams

Estijoje ir Skandinavijoje daugiau kaip 3 procentai populiacijos yra gimę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Keli šimtai tūkstančių žmonių, kurie nebūtų galėję gimti, jei ne mokslo pritaikymas praktikoje. Dabar valstybių pagalba nevaisingoms poroms jau yra net ne kažkas modernaus, o tiesiog kasdienė gera praktika. Nuo tada, kai 1978 metais gimė Louise Brown, taip vadinamas pirmasis vaikas iš mėgintuvėlio, iki dabar įvyko labai daug tiek mokslinių (pagalbinio apvaisinimo metodai ir technikos), tiek kultūrinių pokyčių. Dar mažiau kaip prieš dvidešimt buvo svarstymų, ar nevaisingumas apskritai liga, o gal tik „gyvenimas be dievo“.

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Apie Lietuvos situaciją žinome kiek mažiau. Lietuvoje taip nutiko, kad kalbėdami apie antraeilius dalykus nevaisingumo tema vis dar stigmatizuojama, paliekant šią svarbią visuomenės sveikatai sritį pačių žmonių reikalui. Tai reiškia, kad valstybė visiškai nesikiša į nevaisingumo tiek diagnostiką, tiek gydymą (t.y. nekompensuoja absoliučiai nieko) ir dar daugiau, nesikiša reguliuodama. Pagalvokite,kai yra daugybė įstatymų, kurie iki smulkmenų nustato kokių nors interesų grupių veiklą, vis dar nėra įstatymo, kuris reglamentuotų ketvirčiui populiacijos reikšmingos problemos sprendimus!

Užuomazgų buvo. Dar 1990 metais pradėta apie tai kalbėti, 1993 metais pradėtas rengti projektas. 1999 metais Sveikatos apsaugos ministras bebaigdamas savo kadenciją pasirašė SAM ministro įsakymą, kuris yra vienintelis dokumentas reglamentuojantis nevaisingumo gydymą. Nuo 2002 metų rengiamas įstatymas, ir vis tobulinamas, ir vis redaguojamas ir vis vyksta diskusijos tarp sveiko proto ir senovinių prietarų, klaidingų įsivaizdavimo, neinformuotumo ir religinių interesų, kurios veda į niekur. O tuo tarpu vaikų susilaukti negaglinčios poros toliau diskriminuojamos, nevaisingumo gydymu užsiimančios įstaigos toliai veikia paslapčia ir niekam už nieką neatsiskaitydamos.

Šiuo metu mano žiniomis Lietuvoje yra 5 klinikos užsiimančios nevaisingumo gydymu taikant in vitro fertilizaciją (IVF). IVF paprastai kalbat yra spermatozoido įvedimas į kiaušialąstę Petri lėkštelėje, o vėliau apvaisinto embriono perkėlimas į gimdą. Ne visos apvaisintos kiaušialąstės tampa embrionais, dalis žūva. Ne visi įvesti į gimdą embrionai išgyvena. Apskritai, net natūraliu būdu apvaisintos kiaušialąstės realiame gyvenime tik trečdaliu atvejų baigiasi gimusiu gyvu vaiku, be visiškai jokio medicinos įsikišimo. Sveikų dalis dar mažesnė. Taigi, gamtos sėkmės atvejis nedidelis, medicinos irgi. Duomenis iš tų penkių įstaigų tarptautinei statistikai pateikia tik viena. Ir tos vienos sėkmės rodiklis, t.y. IVF pasibaigę nėštumais yra 23,4%. Europoje tie skaičiai įvairūs, bet neviršija  34% (Ispanija 33,8%).

ivf_icsi

IVF ir yra tas pagalbinis apvaisinimas. Nevaisingumo gydymo būdų ir yra daugiau. IVF yra pats paskutinis žingsnis, kai nepadeda visi kiti gydymo metodai, jei tokius įmanoma taikyti. 20% atvejų nevaisingumo priežastis lieka neaiški: net pasitelkus visas šiuo metu esančias mokslo žinias ir tyrimų metodus, atrodo, kad kliūčių pastoti neturėtų būti, bet dėl neišaiškinamų priežasčių nėštumo nebūna. Dažniausiai (40%) tai yra poros problema – kai susideda tiek vieno, tiek kito partnerio netobulumai, kurie kitu atveju galbūt nebūtų kliūtis pastojimui. Tarp gydymo būdų yra pavyzdžiui hormoninių vaistų vartojimas, kurie kitu atveju būtų naudojami kontracepcijai. Čia mažiau privilegijuotiems asmenims, kurie šūkauja, kad kontraceptiniai vaistai ir sukelia nevaisingumą turėtų stogas nusprogti. Veikimas paprasta, kartais moterų hormoninis fonas labai išbalansuotas ir trukdantis pastojimui, o vaistais sukuriamas dirbtinis ciklas, vos nutraukus vaistų vartojimą galima pastoti.

Nesibaigiančios diskusijos fundamentalistinėmis temomis, nesuvokimas apie vaisingumo biologiją tai pagrindinės kliūtys, kodėl pacientų interesus ginančio įstatymo vis dar nėra. IVF yra keliasdešimt metų atliekama, stebima ir moksliškai tyrinėjama procedūra. Per tą laiką susiformavo geros klinikinės praktikos principai nusakantys tokius dalykus, kaip turi būti atliekamas ištyrimas dėl nevaisingumo, kada turi būti taikoma IVF, kaip ji turi būti atliekema. Pavyzdžiui nustatoma kiek reikia sukurti embrionų, kaip juos saugoti, kaip atrinkti ir panašūs klausimai. Ir čia vėl išlenda bažnyčia su savo niekuo nepagrįsta nuomone ir pareiškia, kad embrionų skaičių riboti, nešaldyti, sudėti visus sukurtus į gimdą, netirti prieš implantuojant. Ir visai nesvarbu, kad moteris, apie kurios kūną eina kalba yra kitos religijos ar visai neišpažįstanti jokio tikėjimo.

Sukuriamų embrionų ribojimas ir skatinimas visus perkelti į gimdą iš mokslo pusės žiūrint yra didelė žala ir protu nesukiama kvailystė. Pirmiausia tai kainuoja daug biologinių resursų sukurti embrioną. Nes kiekviena apvaisinta kiaušialąstė taps embrionu. Implantuoti visus į gimdą yra dar blogiau. Gera klinikinė praktika siekia vienvaisio nėštumo. Du ir daugiau vaisių yra susiję su didesne nėštumo komplikacijų rizika, su priešlaikiniu gimdymu, vaisių patologija. Jau nekalbat stresą, kai tą, kad nepavyksta susilaukti vaikų pakeičia tas, kai vaikų staiga atsiranda daug. O jei kuris nors serga, atsiranda kitų stresų. Yra ir dar vienas kabliukas, tarkime, kad finanduojami trys atsitiktiniai embrionai įkelti į gimdą, kas neva tai biudžetinis variantas, bet tolesnis gydymas dėl komplikacijų atsirandančių tris vaisiams ir nėščiajai suryta kur kas daugiau pinigų nei kad būna sutaupant. Apie tai, kad kelių ląstelių rinkinys yra ne žmogus net nematau prasmės kažką sakyti.

Preimplantacinė diagnostika kai kam irgi atrodo didelis siaubas, vos ne nacių išmislas. Iš tikrųjų tai yra metodas, kuris leidžia iš anksto nustatyti ar sukurti embrionai turi tam tikrų ligų riziką,ar neturi. Ir tada tėvai gali pasirinkti, ką su tuo žinojimu daryti. Taip pat tėvai gali patys atsisakyti tos diagnostikos. Bet jei gali rinktis, ar perduoti savo vaikui, pavyzdžiui, Hantingtono ligą, ar susilaukti sveiko vaiko, kodėl tą pasirinkimą riboti.

Nevaisingumas yra liga. Kartais tai būna liga pati savaime, be kitų ankstesnių ligų, kartais tai kaip komplikacija. Praeityje užsitrigusieji sako, kad nevaisingumo gydyti nereikia, kad reikia gydyti pagrindinę priežastį sukėlusią nevaisingumą. Prašau, pasakykite tai vaikinui, kuris kovojo su vėžiu, gavo tokią chemoterapijos dozę, kad jo liga mirė, bet kartu mirė ir spermatozoidai. Arba pasakykite tai moteriai gimusiai be gimdos. Sakote, amoralus gyvenimo būdas? Gyvenimas be dievo? Rengiamas įstatymo projektas numato, kad lytinių ląstelių donorystė turėtų būti uždrausta, o savo lytinių ląstelių šaldymas galėtų būti prieinamas tik pilnamečiams asmenims. Taip pat projektas numato, kad ląsteles užšaldytas galima saugoti tik 5 metus. Tai irgi niekuo nepagrįsta ir tai ypatingai diskriminuoja onkologinius pacientus. Juk kai kurių gydymas ilgiau užtrunka. Lytinių ląstelių donorystė tiems, kaip pavyzdžiui minėtos mergina be gimdos irgi užkerta kelią šeimoms susilaukti vaikų. Arba tos pačios lyties šeimoms.

Viskas atsiremia į pinigus. Ar finansuoti tokią procedūrą, jei taip, kokią dalį. Ar apskritai finansuoti. Kai kas sako, kam to reikia, juk tai labai brangu ir vaikų neturėjimas nekelia grėsmės gyvybei, apskritai vaikai yra prabangos prekė. Labai įdomus požiūrio taškas –  galvoti apie medicinos paslaugų kompensavimą kaip išlaidas, ne kaip investiciją. Kodėl tada nevaisingumo gydymas atrodo labiau išlaidos, nei paliatyvus senų žmonių gydymas, arba mirtinomis genetinėmis ligomis sergančių vaikų gydymas. Juk naujos laukiamos ir mylimos gyvybės sukūrimas kur kas geresnė investicija, nei beviltiškų ligonių gyvenimo pratęsimas, ar ne. Požiūris, kad vieni pacientai lygesni nei kiti labai ciniškas, trumparegiškas ir neprofesionalus.

Sveikatos apsaugos biudžetas ribotas, žinoma, kad naujų paslaugų finansavimas būtų dar viena našta. Iš kitos pusės, šio svarbaus ir gerą praktiką užtikrinančios įstatymo priėmimas  visų pirma svarbus apginant paciento interesus. Kad pacientai būtų saugūs ir žinotų ko tikėtis. Įstatymas reikalingas, kad būtų reguliuojamą nevaisingumo gydymu užsiimančių įstaigų veiklą ir atsirastų daugiau skaidrumo. Galiausiai, tokio įstatymo priėmimu pagaliau parodytume pagarbą savo šalies piliečiams.

Sekso vis dar nėra, todėl ir lytinio švietimo nereikia

Pats populiariausias mano įrašas yra apie abortus. Toks nekaltas įrašas apie tai, kodėl moterys ryžtasi nutraukti nėštumą ir šiek tiek kaip tai vyksta. Kasdien dešimtys skaitytojų atsitiktinai užklysta su labai liūdnais paieškos terminais. Tai kur kas aktualiau žmonėms, nei vaikų sveikatos klausimai, nei kaip padėti sau, kai suserga, juo labiau nei pasakos, apie tai, kaip nėra iš tiesų Hipokrato priesaikos, ar apie kokius sveikatos biudžeto klausimus. Žmonės nori žinoti kiek kainuoja pasidaryti abortuką, kiek tai užtrunka, ar tai apsaugo nuo kito nėštumo, ar užsienyje kiti matys, kad buvo atlikta tokia procedūra ir panašiai.

Ir štai antakiai kurių neturėtų būti nusprendžia, kad nereikia lytinio švietimo. Kad pasakysi biologinei būtybei, kuri turi tris veikimo režimus – valgyti, saugotis, daugintis – susilaikyk iki vestuvių, ir problema išsispręs savaime. Bet jei esi homoseksualus, tau vestuvių negalima turėti, iki mirties susilaikyk. Ir jokiu būdu garsiai nekalbėk, nes žinai, mes prie homoseksaualius žmones nieko neturime, bet tegu nesidemonstruoja. Dar išmokys, kad abortas žmogžudystė, juk žinote, gemalo teisės svarbiau nei tą gemalą nešiojančios moters (apskritai moteris tik indas vyrams gimdyti).  Keista, kad niekam nekeista, jog vienos lobistinės organizacijos nuomonė svarbesnė už augančios kartos interesus.

sex_ed-620x412

 

Kai vaikai būna maži ne taip lengva iš pirmo žvilgsnio atskirti kur berniukas, o kur mergaitė. Tiksliau, lengva, nes berniukai vaikšto trumpais plaukais, marškinėliai su kokiu šauniu dinozauru, o mergaitės ilgom kasom, su rožine suknyte. Viskas gerai, kol mergaitei nenukerpami plaukai ir ji neaprengiama nieko nesakančiais drabužiais. Tada ne kartą gali išgirsti į save besikreipiant berniuku. Arba jei berniukas išgyvendamas tą fazę, kai vagia mamos aukštakulnius ir kosmetiką, gauna savo dydžio suknelę, su kuria gali eiti į lauką. Rengimasis drabužiais, kurie pagal tuometines socialines normas neatininka lyties steroetipų visiškai nebūtinai susijęs su nepasitenkinimu lytimu (gender dysphoria), ar juo labiau lytine orientacija. Panašumai vaikams būdingi ne vien išoriniai, bet ir vidiniai. Jei vaikas nevaržomas pritarais apie berniukiškus ir mergaitiškus žaislus, tai mergaitės sėkmingai rytą gali pradėti girdydamos lėlę, per pietus žaisdamos karą valyti tranšėjas liepsnosvaidžiais ir granatomis, o vakare taikiai žaisti traukinukais. Lygiai taip pat berniukai. Nes vaikų žaidimai yra mėgdžiojimas. Kai vaikai žaidžia namus, tai lėlėmis, ar kitokiomis figūrėlėmis imituoja šeimos modelį, kaip jį mato. Berniukams nuperka superherojų figūrėles, bet jos išgyvens tas pačias dramas ir patiria tokius pats siužetus kaip mergaičių barbės. Žmonių fizinį vaizdą, o iš dalies ir kai kuriuos elgesio elementus lemia lytiniai hormonai. Vaikų iki brendimo lytiniai hormonai gaminami tik antinksčiuose, lytinės liaukos dar snaudžia. O antinksčiai tiek vyriškų, tiek moteriškų hormonų pagamina kiek pagamina, dažniausiai vienodai.

Saugę žmonės užsiima įvairiomis lytinėmis praktikomis. Visiems viskas kaip ir aišku. Kūdikiai yra mielos nekaltos būtybės. Tada BAM, įvyksta pilnametystė ir iš nekaltos būtybės tampama lytiškai subrendusiu, paskui BAM vestuvės ir tada galima tapti lytiškai aktyviu. Maždaug tokį suvokimą apie lytiškumą turi viena įkyrį religinė organizacija, kuri pažeisdama Konstituciją kone visais socialiniais klausimais bruka savo nuomonę.

Suaugusiu seksualiu asmeniu netampama per vieną dieną, iš esmės žmogus nuo gimimo yra seksualinė būtybė. Tik vaiko seksualumas nuo suaugusiojo labai smarkiai skiriasi, ir būtent tam ir reikalingas lytinis švietimas, kad vaikui paaiškintume, kas yra kas, ir kodėl darome ką darome. Mažų vaikų seksualumas yra pirmiausia susipažinimas su savo kūnu. Maži vaikai liečia save, liečia bendraamžius, rodo save ir tai jiems žaidimas. Tame nėra nieko goslaus, tik vaikiškas smalsumas. Vaikai dar gerokai iki lytinio brendimo užsiima masturbacija. Kai kurie tėvai tokį vaikų elgesį baudžia, tuo paskatindami slėptis. Baudžia! Angliškai yra labai gera frazė private parts should remain private, bet lietuvių kalboje neturime tos gražios frazės, privačios dalys deja neskamba. Bet apie privatumą ir skirtingus prisilietimus paaiškinti galima. Pasakyti, kad berniukai ir mergaitės skiriasi, ir įvardinti kuo. pasakyti, kad be kito žmogaus sutikimo nereikia liesti, ir nesileisti liečiamam, jei pačiam nesinori. Jei tėvai pamato tokį vaikų elgesį užtenka paprašyti nustoti, paklausti ką čia žaidžia, kaip sugalvojo tokį žaidimą, iš kur išmoko, ir kaip jaučiasi. Savo kūno ir savo seksualumo pažinimas su amžiumi tampa subtilesnis ir vis mažiau pastebimas aplinkiniams. Pradėję lankyti kolektyvus vaikai išmoksta apie socialines normas ir išmoksta slapstytis. Pastebėjau, kad vaikų darželio nelankę žmonės būna kur kas ramiau nusiteikę savo seksualumo atžvilgiu. Turi mažiau prietarų, mažiau neurotiškai elgiasi ir mažiau linkę sureikšminti seksualumą. Ir tai nieko bendro neturi su jų lytiniu aktyvumu. Galbūt tai irgi susiję su tuo, kad vaikai ilgiau išlieka savimi ir išvengia savo kūno demonizavimo.

antimasturbatorycross

Lytinio švietimo, lytiškumo ugdymo, ir taip toliau, nebuvimas neapsaugo žmonių, nuo lytiškai plintančių infekcijų (LPI), nuo neplanuotų pastojimų, nuo realybės neatitinkančių įsivaizdavimų kas yra seksualumas. ULAC duomenimis, nuo 2014 auga užsikrtėsių chlamidijoze, sifilio vis dar daugiau nei gonorėjos, kuri neva tai populiariausia lytiniu keliu plintanti liga. Ir dažniausiai šiomis ligomis serga jaunimas iki 29 metų, ir paaugliai taip pat sėkmingai serga. Keturiolikmečių užsikrėtusių sifiliu yra. Serga dažniausiai ne kokiose pakampėse, o didžiuosiuose miestuose, ypač Vilniuje. Paauglės taip pat sėkmingai pastoja. Paskui darosi abortus, jei suspėja. Bet kartais sužino tik tada, kai pilvas ima spausti.

Lytiškumas tai ne vien kontracepcija ar LPI, tai ir supratimas apie žmogaus kūną. Yra iš pažiūros protingų žmonių, suaugusių, trisdešimtmečių, kurie visiškai nesusivokia kas yra lytiniai ciklai, iš kur atsiranda vaikai. Dar gerai, kad apie prezervatyvus girdėjo. Todėl neverta nustebti, kad ir vaikai savo kūno nesupranta ir nepažįsta. Medikai kartais lyg juokais pasakoja apie išsigandusius, kad serga berniukus, kai jie patiria pirmąją erekciją. Arba kai merginos sužino kad nėščios, tik tada kai ateina laikas gimdyti. Ir ne, čia ne ne legendos. Ir taip, pati mačiau išsigandusią septyniolikmetę, tiesa, kad nėščia ji sužinojo dar likus porai mėnesių iki gimdymo.

Dar geriau kai pabandai googlinti apie lytinį švietimą, tarp pirmų paiškos terminų rezultatų atsiranda rašiniai apie grėsmes. Grėsmė ir siaubas, paaugliai supras, kad yra seksualios būtybės. Lyg iki šiol nežinojo. Apie seksą sužinojau dar ikimokykliniame amžiuje. O jūs? Spėju, kad panašiai. Koncepcija iš pradžių atrodė labai keista, įtartina ir neaiški, bet jau pradinėje mokykloje tapo aišku kas, kaip kaip ir kodėl. Iš dalies dėl filmų, knygų, reklamų ir panašaus fono. Ir tai buvo 90’aisiais – laikais kai vaikai nesinaudojo internetu. Yra senas juokelis: Tėvas pasisodina paauglį sūnų ir nedrąsiai bando užvesti kalbą apie seksą. Vaikas jo ir klausia: o ką nori sužinoti?

Kol apsimestiniai doruoliai bando „apsaugoti vaikus“ nuo žalingos informacijos, vaikai sėkmingai kalbasi, naršo ir raško vaisius nuo uždrausto pažinimo medžio, nes nu uždrausta, kaip čia nepamėginsi. Labai lengva susirasti pornografiją, labai lengva patikėti kolegų nepilnamečių išgalvotomis istorijomis, kad pasirodytų šaunesni. Vaikui sunku atsirinkti kur tiesa, o kur realybės iškraipymas. Visame civilizuotame pasaulyje vaikai ir paaugliai informaciją daugiausiai gauna iš bendraamžių, iš žiniasklaidos ir kitų medijų, iš kino, kompiuterinių žaidimų, video klipų. Vengdami suteikti vaikams mokslu pagrįsta informaciją arba kalbėdami sudulkėjusiais močiutės nėriniais dvelkiančias dogmas apie nuodėmes ir pragaro ratus, tėvai ir mokytojai ir toliau palieka vaikus atsitiktinės informacijos tamsoje, kuri tikrai neturės ryšio su nei su šeimos vertybėmis, nei su sveikata augančiam žmogui.

audronei

Kaip jaučiasi gydytojai

Koks dalykas labiausiai patinka žmonėms? Būti įvertintam. Kaip gražiai pieši, kaip gražiai dainuoji, kaip gerai supranti, kaip man padėjai, kaip tau ačiū, kaip gerai priėmei svečius, kaip kokį svarbų atradimą padarei. Ir taip toliau. Tai kalba apie asmeninį prasmės jausmą, kad esi svarbus, naudingas, prasmingas.

Kalbant apie gydytojus, turbūt daug kas įsivaizduoja, kad gydytoja labiausiai nori daug pinigų. Sakyčiau, labai nekūrybiškas ir ribotas požiūris. Jei žmogus gyvenime vienintelė ambicija užsidirbti krūvą eurų, bet tikrąja to žodžio prasme krūvą, kad iš jos galėtum pastatyti bokštą, ar prisikrauti pilnus maišus, tai neverta rinktis medicinos. Yra kur kas optimistiškesnių, paprastesnių, lengvesnių darbų. Medicina yra labiau apie kitokias vertybes, ir apie kitokių egzistencinių svajonių pildymą. Žinoma, jei kompensuoja darbe patiriamą riziką, sugaištamą laiką dirbant ir įgyjant kompetencijas darbui, yra labai svarbu. Jei galėtum oriai pragyventi iš to, ką dirbti, būtų išvis nuostabu. Beveik visose civilizuotose valstybėse tai ne iš fantastikos srities, o kasdienybė. Taigi, ne pralobti iš savo profesijos gydytojų didžiausias noras, o praktikuoti mediciną.

Tiems, kas nėra susidūrę su medicina iš arti, turbūt apskritai keistai ir nesuvokiamai atrodys ką čia reiškia „praktikuoti mediciną“. Nejau gydytojai to nedaro? Nejau tai ne jų darbas: įvertinti paciento būklę, parinkti geriausią ištyrimo metodiką, o paskui paskirti gydymą ir stebėti kaip tai vyksta. Tai ypač aktualu tiems moksleiviams ar jų tėvams, kurie mano, kad medicina yra geras karjeros pasirinkimas. Dauguma žmonių net neįsivaizduoja kokių procesų ir kaip gausiai yra prifarširuota kasdienybė. Žmonės net neįsivaizduoja kaip tie procesai  demoralizuoja ir palaužia dvasią, palaužia valią priešintis, veda į visišką kapituliaciją, bejėgiškumą ir susitaikymą. Ir gydytojas toks į veltas į procesą, kad tik baltas chalatas, gydytojo pižama ir ligoninės šlepetės primena, kad jis yra gydytojas. Ai, dar stetoskopas. Stetoskopas, tai, kas skiria gydytoją nuo kito personalo.

Viskas prasideda nuo rezidentūros. Esi niekas. Labas, nieke, tavo pareigos dieną nesipainioti po kojų, netrukdyti dirbti ir surašyti visus popierius. O paskui turėsi budėti, ir atlikti visą gydytojų darbą, dar už tai prisiimti atsakomybę. Niekas nežino kas už tave atsakingas. Tas, kas gauna pinigus už tavo koordinavimą tave matė sąraše. Bet tik tuo atveju, jei toks nepasisekęs, kad neturi sekretorės. Teorinis paruošimas rūpi tik pačiam rezidentui. Bet labai nerekomenduojama išmanyti geriau už savo vadovą. Dar blogiau parodyti iniciatyvą taikyti savo žinias. Vis dar egzistuoja gydytojų, kurie neigia protokolus ir įrodymais pagrįstą mediciną, ir tyčiojasi iš kitų gydytojų, kurie tai taiko. Nors egzistuoja ir skyrių, kur neegzistuoja protokolai, tai ten lengviau, nes nėra ką neigti.

Rezidentai susiduria su pacientais. Pacientai nepasitiki rezidentais. Galbūt visais gydytojais nepasitiki, bet ant rezidento šaukti lengviau. Arba meluoti rezidentui apie savo ar artimųjų būklę. Rezidentai stengiasi būti šilkiniai ir geri, jiems tai dažnai puikiai pavyksta. Bendravimo įgūdžiai yra geriausia, ką rezidentas turi. Universitete jau moko kaip prieiti prie paciento, ką ir kaip pasakyti. Kartais pacientams tik to ir tereikia, aiškumo ir žmogiškumo. Ligoninėse labai daug „neteisingų“ pacientų, kuriems reikia tik meilės iš balto chalato, o ligoninėje atsidūrė tik todėl, kad buvo laisvų lovų. Nes jei neužpildys įstaiga lovų, tai nebus įvykdytas planas ir nebus pinigų. Nesvarbu kokie pacientai: ar tie, kuriems geriau padėtų slauga, ar tie, kuriems padėtų šeimos gydytojas, ar tie, kurie atvežti numirti, ar tie kuriems tikrai galima greitai padėti išspręsti pablogėjusią situaciją. Rezidentams nustatyta dirba labai mažai valandų. 38 per savaitę. Na, bent jau oficialiai, viršvalandžiai neegiztuoja ant popieriaus. Kai kurie turi po 1-2 budėjimus per savaitę. Budėjimas tai 12-24 valandų darbas. Tai keli tokie budėjimai per mėnesį ir daugiau nieko nebelieka. „Nieko“ tai laiko, kai turėtų dirbti gydytojo priežiūroje ir mokytis formuodamas įgūdžius. Nieko, išmoksta per budėjimus. Kreivai, šleivai. Koks skirtumas, niekas nevertina įstaigų darbo kokybės. Apkritai kai kurios įstaigos nepripažįsta rezidento kaip savo darbuotojo, jie tik nemokama* mėsa budėjimams padengti. Kartais nustemba, kai rezidentas pasako, kad ir jiems galioja darbo kodeksas, ir žinote, savo kai kuriais sprendimais piktnaudžiaujate. Formaliai žiūrint, aš irgi nepasitikėčiau rezidentu.

perspektyvos

Ir visgi, pasitikiu. Kaip minėjau, rezidentai dar jauni, ne iki galo sugniuždyti, dar tik kelyje į sužlugdymą, tai mielai ir noriai mokosi teoriškai. Nuolankiai sutinka budėti daugiau valandų nei priklauso. Ypač jei tai chirurgai. Jie dirba nežinia kiek valandų per savaitę, net tik tada gali išmokti. Niekas neskaičiuoja, nes jei pradėtų skaičiuoti, pamatytų, kad viršijamos visos normos. Bet neišmoksi operuoti iš knygos ar interneto. Dix Hallpike manevrą šeimos gydytojas gali išmokti iš youtube, o chirurgas elgtis su kraujagyslėmis nelabai.  Labai retai rezidentas turės dievo kompleksą, t.y. įsivaizdavimą, kad vienas pats gali viską, o jo galia pacientui neribota. Jaunas gydytojas dar neturi karūnos, kurią galėtų pamesti pasikonsultavęs su kolega, nusiuntęs kolegai, ar perdavęs darbą kitam. Kai rezidentas apsiima spręsti problemą, tai ženklas, kad jis pats, ar jo gydytojas pasitiki turima kompetencija.

Pabaigia šis kol kas dar jaunas žmogus rezidentūrą, išeina į „tikrą gyvenimą“, ir kas tada. Tada realybė smogia su laužtuvu per galvą, atima piniginę, apšlapina ir apvemia. Paskui dar liepa parašyti pasiaiškinimą už viešosios tvarkos pažeidimą, bei motyvuoti savo veiksmus. O galiausiai paduoda į teismą už viešųjų ir privačiųjų interesų supainiojimą, nes pavogtoje piniginėje rado neva tai užuominų į korupciją.

Su retomis išimtimis rezidentūrą baigia nelaimingi ir moraliai palaužti žmonės. Gavę mažas pajamas, gavę dar mažiau įvertinimo iš vyresnių kolegų, ir tik trupinius pagarbos iš pacientų, jie netenka net to trupučio, kurį turėjo. Pirma, netenka stipendijos. Tai, kas, kad atlyginimas keliais procentais padidėja, kai stipendija sudarė pusę pajamų. Stipendija, nuo kurios neskaičiuojami mokesčiai, nesikaupia socialinės garantijos, ir kuri yra kitų gydytojų pykčio priežastis. Čia tuo atveju, jei gydytojas gauna darbą ten, kur norėjo. Jei apskritai gavo darbą. Kasmet paruošiama apie pusę tūkstančio gydytojų. Tokiai mažai šaliai! Kaip gerai, kad jie moka užsienio kalbas, o Europoje kitos šalys, tos, kur skaičiuoja pinigus, prigamina mažiau gydytojų, nei jiems reikia, tai gali importuoti iš mūsų, tokių turtingų. Dar netenka saugumo, kurį teikė studento/rezidento statusas, nes bent jau teoriškai, visada būdavo kažkas atsakingas. Dabar visi skundai ir grasinimai teismais ir kitokiomis atsakomybėmis bus ant šitos jaunos galvos. Pasiseks, jei įstaiga turės tokią sąvoką, kaip „nepagrįstas skundas“, o būna, kad net absurdiškiausi skundai įsuka gydytoją į pasiaiškinimų ir lankstymųsi verpetą.

Kaip kaip gali jaustis gydytojas darbe, kuriame turi daugiau laiko skirti dokumentacijos pildymui, nei pacientui. Kur negali suteikti reikiamos pagalbos pacientui, nes instrumentai atšipę, arba gerų vaistų įstaiga neperka. Arba nėra slaugytojų, o tos kurios yra, tai tos, kurios neemigravo, ir uždirbdamos vienu euru daugiau nei valytojos,, teisėtai yra piktos ir nesirengiančios padėti įgyvendinti papildomų prašymų. Kai apie kiekvieną savo veiksmą turi galvoti, kaip geriau čia jį aprašyti, kad teismo atveju nebūti prie ko prikibti, o ne ne teismo atveju, kad neprikibtų vadovai, kuriems užpakalį tarkuoja ligonių kasų atstovai už „neracionaliai“ leidžiamus pinigus. Racionalumas turi vieną kriterijų. Kainą. Ir kaina tai kaina, o ne vertė už eurą. Net jei maža kainą turės daugiau žalos, nei teigiamo poveikio, nesvarbu, svarbu kaina. Niekas neskaičiuoja rodiklių. Bet gal ir gerai, dar pamatytų, kaip viskas blogai.

Kažkuriuo proceso metu gydytojas ima vengti pacientų. Kai kuriems tai prasideda rezidentūros metais, kai susiduria su nerealius lūkesčius turinčiais pacientais, kuriems neturi ką atsakyti į jų klausimus. Bendravimas sunkus įgūdis, apmaudu, kad niekas labai to nemoko. O klausimai kartais nemalonus, pavyzdžiui „kokia prognozė“. Niekas nežino, bet negi sakysi tai pacientui. Niekas, po velnių, nežino. Arba nujaučia, kaip ir nujaučia, kad pacientas, ar jo artimieji gali greitai įkristi į neigimą, kaltinimą, emocijų perteklių, ir tada reikės spręsti socialines ar psichologines problemas, kurios šiaip jau ne gydytojo darbas, bet reikiamų specialistų irgi nėra, tai geriau apskritai vengti sudėtingų situacijų. O galbūt palūžti, kai dirbi ne savo darbus. Ne neurologui reikia su galvos svaigimais ar nugaros skausmais dirbti. Ar ne vaikų plaučių ligų gydytojui reikia gydyti slogas. Ne kardiologui reikia reguliuoti kraujospūdžius. Ne traumatologui reikia išrašinėti vaistus sąnarių skausmui slopinti, juk chirurgų darbas spręsti reikia operuoti ar nereikia. Bet jie užtvindyti per lengvais pacientais, perpildytos lovos pacientų, kuriems visai nereikia gulėti ligoninėje. Bet niekas neskaičiuoja, kiek kainuoja gydymas ligoninėje. Dar kažkuriuo metu gauni visokių netiesioginių priekaištų iš pacientų. pavyzdžiui silpnumą akimirką paskaitęs delfio komentarus, ar įsijungęs teliką per laidą pamatęs kaip tėvai ieško teisybės dėl nugydyto vaikučio. Tada tikrai geriau tyliai kamputyje rašyti ligos istorijas, gerti kavą su kolegomis, metai iš metų trinant tas pačias sofas ir iš lėto ugdant mizantropiją.

north-sea

Kaip aš džiaugiuosi kiekvieną dieną, kad man nereikės dirbti ligoninėje. Kad ta aukščiau aprašyta pilka niūrastis nebus mano kasdienybė, o tik keliolikos savaičių epizodas. Bet kartu ima užuojauta tiems gydytojams, pasmerktiems vaidentis ligoninėse. Tie man įdėti budėjimai tik laikinas košmaras, o kažkas tai daro savaitė iš savaitės šešerius rezidentūros metus, o paskui visą likusį gyvenimą, jei pasiseka gauti darbą ligoninėje. Arba lieka be perspektyvų. Džiaugiuosi, kad pasirinkai šeimos mediciną, kur galiu bent kažkiek įtakos savo darbui turėti. Kur bent jau darbo krūvis pastovus, o ne pusvalandis darbo ir penkios valandos laiko marinavimo, arba dvidešimt valandų ant kojų, su keliomis pertraukomis nubėgti į tualetą, o kol tai darei, besikaupiančia priekaištų, emocijų ir grasinimų krūva. Tik negaliu nustoti stebėtis, kaip tie pacientai, kurie pas šeimos gydytojus būna geri ir malonūs, ligoninėse tampa aršiomis liūtėmis, pasiryžę ištraukti viską ir dar daugiau. Kaip tos sienos sugeba išprovokuoti tokį puolantį nesaugumą. O iš kitos pusės, jei tos sienos taip greitai sugniuždo ir keičia pacientus, gal nereikia stebėtis, kad gydytojai pavargsta ir palūžta.

Gydytojams irgi reikia meilės. Gydytojams kartais irgi reikia pacientų užuojautos. Ir žinote, gydytojams kartais irgi reikia pacientų užuojautos, kai jie mato, kad pacientams negali padėti, ar dar blogiau, kai mato, kad pakenkė. Ko tai baisus yra jausmas, žinoti, kad ne(be)gali padėti. Gydytojai jaučia viską už save, ir dar jaučia tai, ką jiems duoda pacientas su visa savo gimine. Iki to laiko, kol išmoksta nebejausti, jei išmoksta.

________________

* Atlyginimą išmoka gydymo įstaiga, bet pinigai ne įstaigos, o iš Sveikatos apaugos ministerijos rezidentų atlyginimo fondo. Kai kurios įstaigos nusprendžia pabūti geros, ir sumoka iš savo lėšų už budėjimus. Naktis įkainota nuo poros eurų iki keliasdešimties, neatskaičius mokesčių. Stipendiją moka Švietimo ir mokslo ministerija. Bet dalis rezidentų susimoka už galimybę dirbti, ir ne tik stipendijos negauna, bet už „studijas“ moka po €5253 per metus. Palyginimui, metinis atlyginimas maždaug €3500 (jaunesniojo), €4500 (vyresniojo).

Patarimai kaip efektyviai bendrauti su gydytoju

Kas bent kartą buvo valstybinėje poliklinikoje žino tą vaizdą, kur ant nepatogių krėslų sėdi eilė žmonių, dar dalis stovi, kur tvyro įtampos atmosfera, o foną sudaro nervingi kosčiojimai. Ir visi žino tuos lyg iš niekur išnyrančius „aš tik paklausti“ žmones, kurie įlenda „minutėlei“, bet neišlenda, atrodo visą amžinybę (nebent gydytojas moka stebuklingą frazę „kelintai valandai jūsų vizitas? Kai ateis laikas, jus pakvies“). O jūsų vizitui skirtas laikas vis trumpėja. Dar labiau sutrumpėja, jei įėję į gydytojo kabinetą imate piktintis ką tik įvykusiu epizodu, arba kad reikėjo ilgai laukti. Arba kai kalbate kitokią su jūsų sveikatos problema nesusijusią tiradą. Gal tam kartui palengvėja, bet problemų nesprendžia.

thermometer-temperature-fever-flu-influenza

Pirmas kelias į efektyvumą konsultacijos tikslo žinojimas

Visame pasaulyje gydytojai gali skirti tik labai ribotą laiko kiekį pacientui. Ar žinote, kad konsultacijai valstybinėje poliklinikoje konsultacija turi trukti iki 15 minučių (sėkmės atveju), o realybėje tik apie 7 minutes? Kaip panaudoti šį laiką kuo efektyviau ir gauti maksimalią naudą sau.

Kai suseregate ir einate ieškoti gydymo, jums atrodo savaime aišku, kad atėjote dėl gydymo, ir ko čia tas kvailas gydytojas klausinėja, negi nežino kaip dirbti savo darbą. Bet ne taip ir savaime aišku, nes pacientai turi ir daugiau poreikių. Kai kurie ateina profilaktiškai, arba jiems reikalingi kokie nors išrašai. Dar vieni ateina kontrolei ir būklės vertinimui po gydymo, ar jei yra stebimi dėl kažko, ko jų kūne būti neturėtų, bet yra, pavyzdžiui mazgų įvairiose kūno dalyse.

Net jei serga žmogus, ne visada pas gydytoją eis tam, kad paskirtų gydymą. Kokie kiti sergančių tikslai, nei pasveikti? Dažniausiai ateina dėl nedarbingumo pažymėjimo išdavimo. Kartais žmonės įsivaizduoja, kad tai savaime suprantama ir išeina nepaprašę, o po kurio laiko brukasi atgal ir pyksta, kai jiems neišdavei. Bet ne visiems susirgusiems toks dalykas reikalingas: kai kas yra laisvai samdomi darbuotojai, kai kas turi motinystės ar tėvystes atostogas, kitiems tiesiog nereikia. Kiti yra tiesiog labai ligoti, o pagalbos jiems galimybės labai ribotos, tai ateina formaliai, kad vėliau galėtų būti vertinamas jų darbingumo lygis ir neįgalumas. Dar kiti serga, bet jų ligos lėtinės ir stabilios, taigi ateina vaistų. Ir galiausiai yra tie, kuriems susirgusiems reikalingas gydymas.

Nors gydytojai žino labai daug, nors turi daug įvairių puikių įgūdžių, vieno, deja, ar valio, neturi – tai minčių skaitymo. Jei norite gauti gydymą, reikia gerai diagnozuoti ligą. Seniau esu rašiusi, kaip gydytojai nustato ligas. Taigi, pagrindinis dalykas yra gydytojo ir paciento pokalbis. Gydytojai su pacientais moka kalbėti, bet net geriausius bendravimo įgūdžius atmuša užsispyrę pacientai, kurie mano, kad žino geriau ir piktybiškai neatsakinėja į klausimus, o kalba visai į šoną. Jei tai būtų buitinis santykis dialogai atrodytų maždaug taip:

– Gal matei kur padėti makaronai?
– Žinok labai stipriai lyja lauke.
– Tai ar žinai, ar ne?
–  Man Stasys sakė, kad makaronai labai nesveika, nes jų sudėtyje yra divandenilio monoksido.
– Tai vadinasi nežinai.

Dažniausiai toks nesusikalbėjimas būna su siuntimų prašinėtojais. Ir ne todėl, kad jiems jų nereikia, o todėl, kad žmonės į siuntimą žiūri ne kaip į formalų dokumentą, o kaip į popierėlį jų kitų gydytojų gyvenimui apsunkinti. Priminsiu, kad siuntimas yra vieno gydytojo meilės ir pagalbos prašymo laiškas kitam. Taip pat į šią kategoriją papuola tie, kurie mėgsta vaizdingai pasakoti kaip viskas jiems nutiko, ir savo pasakojimą pradeda nuo kokių 1976 metų. Priešingai nei legendos byloja, tai ne babytės, o vidutinio amžiaus vyriškiai, ypač jei turi malonų kontrabandinių cigarečių kvapą ir jų paiktus spalvos pėdsakus ant ūsų (dar gerai, kad nebando gintis, jog nerūko, kaip kokie paaugliai).

Kaip kalbėti apie simptomus

Dažniausiai dalykai, kurie vargina žmones taip, kad jie ryžtasi eiti pas gydytojus, yra skausmas, kosulys, sloga, silpnumas, kraujavimai, įvairaus pobūdžio nerimai dėl sveikatos ir kt. Apie kai kuriuos detaliau, ką reikia papasakoti gydytojui, kad gautumėte kuo greičiau ir kuo tikslesnę pagalbą. Pateikite gydytojui kuo daugiau informacijos apie jus varginantį simptomą ir ką darėte.

Skausmas: Koks skausmo pobūdis? Yra daugybė žodžių apibūdinti skausmui: bukas, aštrus, veriantis, pulsuoja, banguoja, raižo, degina, dilgčioja, bėgioja skruzdėlės ir taip toliau. Kai jaučiate skausmą, pabandykite sau atsakyti, kaip jį jaučiate. Stiprumui vertinti gydytojai naudoja įvairias skales, patys įsivertinti galite pabandydami duoti nuo 1 iki 10 balų skausmui, arba pasižiūrėję į savo skausmo iškreiptą veidą veidrodyje. Kurioje vietoje skauda? Ar galite nurodyti tiksliai vienu pirštu, kad skauda būtent čia, ar tas skausmas labai platus, ar galbūt išvis nesuprantate kur konkrečiai jums skauda, nes jis labai giliai. Jau nekalbant apie tokius jums akivaizdžius dalykus, skauda koja ar galva (nors šis klausimas kaip ir esminis). Ar skausmas vienoje vietoje, ar kur nors plinta? Kol nepatiri, gana sunku suprasti, ką reiškia plintantis skausmas. Pavyzdžiui daug kad žino, kad krūtinės anginai ir miokardo infarktui būdinga skausmas už krūtinkaulio, plintantis į kairę ranką, žandikaulį, kiek rečiau į pilvą. Apendicitui gali būti plintantis skausmas į dešinę koją. Na ir daugybė kur kas paprastesnių atvejų, kai ligos mažiau pavojingos gyvybei. Svarbu paminėti, ar skausmą kas nors sustiprina (pavyzdžiui tam tikra poza), arba susilpnina (kitokia kūno poza, arba vaistai).

Kiek sunkiau įvertinti ką jaučia vaikas. Gydytojai naudojasi įvairiomis lentelėmis, vieną jų įdedu. Tėvams paprastas patarimas kaip apskritai vertinti vaiko būklę: ar valgo, ar geria, ar žaidžia, kaip miega, kaip reaguoja į aplinką ir poveikį. Kuo daugiau naujų neįprastumų, tuo labiau galima įtarti prastą vaiko būklę.

Kosulys: kokio pobūdžio kosulys? Tam iš esmės yra du apibūdinimai: sausas (dirginantis, lojantis, krenkščiantis) ir drėgnas (su atsikosėjimu). Jei ką nors atkosite, pasakykite kaip tai atrodo. Nors jei būna kraujo, bent lašelis, pasisako visi. Dar vienas svarbus dalykas, kuriuo paros metu kosulys stipriausias. Kai kurioms ligoms būdingas kosulys tik, pavyzdžiui, naktį, arba tik ryte. Kaip ilgai vargina: ar kelias dienas, ar kelis mėnesius. Kokie simptomai susiję su kosuliu? (Dusulys, gerklės skausmas, prakaitavimas, kita.)

(Galvos) svaigimas: kaip svaigstate? ar juda viskas aplinkui, jei sukasi, į kurią pusę, į kairę, dešinę, įstrižai. O galbūt tai nestabilumas, kai atrodo, kad žemė slysta iš po kojų, sunku išsilaikyti? Kiti svaigimu vadina ūžimą ausyse, pritemimą akyse ir silpnumą, kai atrodo, jog tuoj alps. Svaigimas yra ir vidinis nestabilumas, kai atrodo, jog juda viskas viduje, kad pats kūnas nestabilus, plaukioja, plūduriuoja, o vaizdas pats šokinėja. Man, pavyzdžiui, kai skauda galvą, atrodo, kad žemė yra minkšta ir kojos sminga, o objektai yra didesni arba mažesni, arčiau, arba toliau, nei yra iš tiesų, ir vaizdas taip plaukioja. Kiek laiko trunka svaigimo epizodas. Ar svaigimas atsirado staiga, ar neprisimenate kada. Ar yra kitų simptomų, pavyzdžiui skausmas, prikurtinimas, pykinimas, vėmimas. Ar buvote nukritę, netekę sąmonės? Kas provokuoja svaigimą? Nuo ko svaigimas praeina? Ar vartojote kokius nors vaistus, narkotikus, ar sergate kokiomis nors dar ligomis?

Kraujavimas: Iš kurios vietos kraujuoja. Kaip gausiai: ar teka srovė, ar sunkiasi kraujas, ar tik pateplioja. Kaip prasidėjo? Ar yra kitų simptomų? Ar turite kokių nors kitokių būklių, pvz., esate ar galite būti nėščia, arba esate menopauzėje, arba turite krešėjimo sutrikimų? Ar vartojate kokius nors vaistus ar kitokias medžiagas? Ar tai kartojasi?

Karščiavimas: Kokiu būdu matavote temperatūra? Kokia aukščiausia temperatūra šio epizodo metu? Kiek dienų karščiuojate? Kaip kinta jūsų temperatūra. Jei labai norite, galite pieštis grafiką, kur x ašyje dienos ir valandos (pvz 0309 rytas 0309 vakaras, 0310 rytas ir t.t.), o y ašyje laipsniai.

type5

Temperatūros kreivė

Nuovargis: kaip jūs suvokiate nuovargį? Ar tai jėgų neturėjimas, ar greitas pavargimas? Kada nuovargis stipresnis: ryte, o paskui „išsivaikšto“, ar atvirkščiai, antroje dienos pusėje. Kada atsirado. Kokios aplinkybės išprovokavo? Kokie kiti negalavimai ir simptomai? Ar kas nors keitėsi jūsų gyvenime pastarosiomis savaitėmis ar mėnesiais?

Kaip kalbėti apie gydymą(si)

Universitete mums sakydavo, kad gydytojas yra aštuntas žmogus, su kuriuo kalbasi susirgęs pacientas. Iki tol tai būna tėvai, draugai, kolegos, kaimynai, giminės ir kiti. Ir iki ateidami pacientai beveik visada būna patys pradėję gydytis. Labai svarbu atsiminti kokius vaistus, kokiomis dozėmis ir kokiu režimu vartojote. Jei manote, kad neatsiminsite, eidami pas gydytoją galite pasiimti pačius vaistus, jų dėžutes ar bent jau nufotografuoti ar užsirašyti pavadinimus. Vaistai turi du pavadinimus: firminį, tai toks gražiomis didelėmis raidėmis parašytas sąlyginai ištariamas žodis, ir cheminį, tai tas mažomis juodomis raidelėmis parašytas ilgas, sunkiai perskaitomas žodis. Gydytojams jis yra svarbiausias, nes nurodo veikliąją medžiagą. Be to, ne viskas, ką vadiname vaistu, yra vaistas. Kartais ta nesąmonė homeopatija, kartais maisto papildai, nors pastarieji daugiau naudos turi.

Jei susirgote nauja liga, bet nuolatos vartojate vaistus nuo senų ligų, taip pat būtina gydytojui pasakyti. Dažnai tai būna kompensuojamieji vaistai, todėl pravartu visada su savimi turėti kompensuojamųjų vaistų knygelę, tada gydytojas galės tiksliai sužinoti, kas jums paskirta. Jei nevartojate vaistų, kuriuos turėtumėte vartoti, arba vartojate kitaip, nei paskirta, irgi pasakykite. Gydytojo darbas jums padėti, o ne teisti, kad kažką blogai darote, todėl pasakydami kaip yra, laimite patys. Ir net jei kas duos pastabą, tai tik dėl jūsų pačių, o ne kad pademonstruotų autoritetą.

Ko klausti gydytojo

Šeimos gydytojui paprastai lengva sugalvoti klausimus, nes gydytojas sprendžia sąlyginai paprastas problemas, o sudėtingesniais atvejais nukreipia pas tos pačios srities specialistą. Kai kurie pacientai pas šeimos gydytoją ateina užsirašę vieną-tris svarbiausius klausimus ant lapelio. Vienas svarbiausių dalykų, tai paciento noras būti sveikam ir dėti pastangas pasveikti, o gydytojas čia tik padeda. Labai gaila, bet poliklinikoje gydytojams nesudarytos sąlygos atsakyti į šiuos klausimus. Bet ligoninėje ar privačiose klinikose atsakymams į klausimus laiko yra daugiau. Ypač jei laukia operacija ar kitoks gydymas.

Klausimai, kuriuos reikia užduoti, priklausys nuo situacijos. Bendrai klausimai yra apie tai kas tai ir kaip tai veikia ir kam to reikia. Tai ir apie tyrimus, ir apie gydymą. Esminis dalykas, kurį turite sužinoti, ką jūs pats galite padaryti dėl savęs, o kiek priklauso nuo gydytojo.

Kai paskiria vaistą ar gydymo metodą, klausite, koks tai vaistas, kaip tai veikia, ko iš to vaisto tikėtis. Jei paskiria tyrimą, klausite, kaip tyrimui pasiruošti, ką tas tyrimas parodys ir kaip. Paklauskite, o kas bus, jei nuspręsite nesigydyti, ar nesitirti, ar kas nors pasikeis. Beje, šito klausimo galite klausti ir patys savęs, kai užsimanote užsiimti savigyda ar savityra.

medic-hospital-laboratory-medical-health-doctor

Jei tai rimtesnė sveiktos problema, klausite, kokia diagnozė. Bet galite ir neklausti. Pacientas turi teisę nieko nežinoti apie savo ligą ir gydymą, jei tik išreiškia tokią valią ir pasirašo. Jei patys prisiskaitėte internete, prisipažinkite ir išsakykite savo nuogąstavimus gydytojui. Internete informacija paprastai būna labai apibendrinto pobūdžio ir tik labai retais atvejais tinka konkrečiu ir individualiu atveju kaip jūsų, todėl verta kalbėtis ir klausinėti.

Jei tai operacija, galite paklausti, kiek patirties gydytojas turi. Kas bus jei nuspręstumėte atsisakyti operacijos? Kokios operacijos komplikacijos ir kaip dažnai pasitaiko (šio gydytojo darbe). Tiesa, čia nėra blogų ar gerų atsakymų. Vadinasi, jei gydytojas labai jaunas ir neturi daug patirties, tai dažniausiai gali reikšti, arba kad jūsų atvejis labai paprastas; arba šalia jauno gydytojo bus supervizorius, kuris seks jaunojo gydytojo darbą, ir esant reikalui perims operaciją.  Net labiausiai patyrusiems chirurgams gali pasitaikyti komplikacija. Klaidų nepadaro tik tie, kas nedaro. Daug komplikacijų po operacijų gali reikšti ir tai, kad gydytojas imasi sudėtingų, sunkių atvejų, kad turi labai daug patirties ir drąsiai operuoja. Visada reikia kalbėtis ir nebijoti klausti, kodėl taip ir ko jums tikėtis.

Apie kompleksus

Yra žmonių, kurie bijo gydytojų, ypač kai kurių specialybių. Visiškai suprantamas dalykas. Itin nuvertinant šitą jausmą ir suprastinat tai galima įvardinti kaip kompleksus. Nenoras nusirengti prieš kitą žmogų, nenoras, kad liestų, nenoras atskleisti kai kurių asmeninių detalių apie save. Visi šitie nenorai neatsiranda iš niekur, kartais tą norą slėptis būtent ir provokuoja ankstesnės patirtys su gydytojais. Labai svarbu, kas išsakytumėte, kad jaučiate nerimą ar jums nemalonūs tam tikri dalykai. Gali būti, kad jie neišvengiami, bet su gydytoju rasite sprendimą. Dažniausiai gydytojams visiškai neįdomu jūsų fiziologinės kūno ypatybės, tokios kaip neskustos pažastys, arba socialinės ypatybės, kaip tatuiruotės ar skylė kojinėje. Jei prisipažinsite, apie žalingus įpročius, tai suteiksite daugiau aiškumo renkantis dėl jūsų gydymo. Jeigu turite specifinių etinių ar religinių įsitikinimų, gydytojas irgi pasistengs prie jų pritaikyti tyrimo ir gydymo metodus.

Iš kitos pusės, pasikalbėję temomis, kurios jus neramina, atskirtie, ar galite šiuo gydytoju pasitikėti, ar geriau pasiieškoti kito, su kuriuo kontaktas geresnis, arba kuris turi daugiau patirties sprendžiant į jūsų panašias problemas.

Man tik siuntimo

– Sveiki, kas nutiko? (Tikrai būtent taip ir sveikinuosi. Laukiu, kol kas nors replikuos tą „sveiki“, kol kas niekam neužkliuvo.)
– Nieko. Man tik siuntimo.
– Dėl kokios priežasties jums reikalingas siuntimas? Kas nutiko?
– Man pas kardiologą reikia.
– O ką nemalonaus jaučiate?
– Nu man reikia pas kardiologą siuntimo.

Dažnai sako, kad reikia profilaktiškai, pasitikrinti. Prašosi ne vien pas kardiologus, dar mėgsta neurologus (bet pas juos išsitirti ar profilaktiškai nenori kažkodėl), LOR (ausų, nosies, gerklės gydytojus, kurie labai prašo, kad jų specialybę trumpintume ANG), echoskopijai (endoskopijai, arba tyrimui kai kiša žarną į kurią nors angą, siuntimų patys beveik niekada neprašo), mėgsta magnetui (MRT), arba tomografijai (kompiuterinei, nes magentinė turbūt mažiau tomografija) prašyti. Paskutiniams dviems šeimos gydytojai siuntimų nerašo, tad labai paprasta – viena magiška frazė, ir pacientas nebeprašo. O jei yra laiko dar kokioms dviems trims gudrioms frazėms, dažnai ir nebenori. Kitas reikalas, kai to tikrai reikia, bet šį kartą ne apie tai.

Yra tokia nedidelė pacientų kategorija, kurie ypatingai nori būti ištirti ir gydomi. Nepagalvokite, tai nebūtinai hipochondrikai, kurie labai jautriai reaguoja į kiekvieną savo kūno signalą ir bijo, kad tai rimtos ligos simptomas, kurios kažkodėl niekas neranda. Randa, bet ne tą, kurios norisi ir bijoma. Viena grupė tokių norinčių išsitirti, yra tie nesupranta šeimos gydytojo koncepcijos. Galvoja, kad ligas gydo specialistai, o šeimos gydytojas tik tarp kitko. Panašūs į juos yra tie, kurie susidūrę su prastais šeimos gydytojais, ir galvoja, kad viską žino geriau už visus šeimos gydytojus, nes jie visi tik iešmininkai. Dr. Google tipo pacientai patys sau susiranda ir diagnozuojasi, bet reikia dėl formalumo nueiti pas normalų specialistą, kad patvirtintų.  Ir galiausiai, daugybe ligų sergantys pacientai, kurių ligų stažas ilgesnis, nei mano egzistavimas šioje žemėje, kurie nori profilaktiškai pasigydyti ar kad gerai ištirtų, kas man iš tikrųjų yra (du pasauliniai karai, šeši proanūkiai, ir ligos, vertos dešimties kompensuojamųjų vaistų* receptų turbūt dar per mažai).

Pirma reakcija žinote kokia? Atlaidi ir empatiška šypsena. Tada turi eiti frazė, svarbiausia nuoširdi, „aš suprantu jūsų susirūpinimą“. Po jos galima aiškintis motyvus. Labai smagu, kai tam reikalui yra bent 15 minučių. Paprastai reikia aptarnauti bent 40 pacientų per tą trumpą darbo dieną, vadinasi penkios-septynios minutės pacientui. Tarkime, kad laiko yra. Antras žingsnis, įvertinti prašymo pagrįstumą. Apie trečdaliui tokių pacientų galėdavau padėti savo kabinete: pažiūrėti ausį, išplauti sieros kamštį, parašyti kokį nors vaistą, padidinti vaisto dozę, perrišti žaizdą, išimti siūlus ir t.t. Ir tada jie labai nudžiunga, nes, pasirodo, nereikia pas specialistą. Likę kaip kada, vieniems reikėdavo siuntimo, bet visai ne ten kur prašė. Kitiems reikėdavo ir jį prašydavau.

Jeigu laiko arba noro aiškintis nėra, o pacientas prašo siuntimo, tai toks kantrus ir švelnus dialogas, kaip aprašiau pradžioje, net nevyksta. Šiek tiek lengviau, jei gydytojas pacientą pažįsta. Vertinimo dalis sutrumpėja. Jei pacientą matai pirmą kartą gyvenime, o jo kortelė stora, kaip Senasis testamentas (pažiūrėkit, viskas surašyta kortelėje, – į klausimus apie būklę kai kurie taip atsako) susiduri su iššūkiu. Gali imti ir parašyti siuntimą dėl formalumo pagal paciento diktavimą. Pacientas bus tris minutes laimingas*. Gydytojas gavęs tokį siuntimą ne. Įstaigos ir ligonių kasos piktai atsidustų ir pabambėtų, kad be reikalo eikvoji resursus. Kiti pacientai taip įgyja pretekstą piktintis ilgomis eilėmis. Jei kruopštumo daugiau, ir kantrybė tokia jau ant ribos, tada gali demonstratyviai vartyti kortelę, kol surašysi viską, kas turi būti siuntime, paprastai pacientai pasiduoda greičiau ir ima bendradarbiauti. Nors manau, kad jie sako žiūrėti į kortelę, nes patys pasimetę tarp savo ligų, tyrimų, vaistų ir kitų istorijų. Jei kantrybės visai nėra ir pacientas išsako, kad jam viskas gerai, tai gydytojas gali palinkėti, kad ir toliau viskas būtų gerai, o siuntimo jums kol kas nereikia, dėkui, viso gero, kitas, prašau, užeikite, labą dieną, sėskitės, kuo skundžiatės. Svarbu tarp žodžių nedaryti pauzių.

Bet šitie pacientai yra geri ir mandagūs, nes atėjo vizitui užsirašę iš anksto, savo laiku. Mano patys mėgstamiausi, kurie įlenda į kabinetą „man tik siuntimo“, arba kurie pasigauna tarpdury, kai po darbo dienos su glėbiu kortelių eini iš darbo. Tada dialogas būna „kuriai jūs valandai?“, „tai aš neužsirašiau, nes man tik siun…“, „tai nueikite į registratūrą, užsirašykite ir priimsiu“. Tokie paklausę protingo patarimo paskui terorizuoja vargšes registratores, nes jiems staiga jau šiandien konsultacija, operacija ar dar kas nors ir reikia siuntimo, tyrimų ir dar ko nors, daaaakareee, susimilkit, priimkit. Nu, nes tikrai, tegu tie trisdešimt karščiuojančių, vemenčių, viduriuojančių ar tvarkingai atėjusių, kad jiems išraštų vaistų, tegu palaukia prieš tą vargšą, kuris nemoka naudotis laikrodžiu, kalendoriumi ir pagarba aplinkiniams. Jei tokių žmonių pažįstate, perduokite, kad knygynuose dar gali pigiai įsigyti darbo kalendorių. Atleiskite, bet VLK tokiu atveju būna labai maloningos, ir leidžia pačiam pacientui susimokėti už konsultaciją, jei nėra siuntimo. „Leidžia“ nes jie tokie talibai diktuojantys taisykles ir mėgstantys pinigų skirtymo monopolį, dažnai nesudarantys sąlygų pacientams išleisti pinigų, kai jie norėtų ir patys tai padaryti. Taigi, mano mieli užuomaršos, jūs galite eiti ir be siuntimo visur kur jums reikia. Paprasta žodinė konsultacija kainuos gal tik kuklią dešimtinę į poliklinikos kasą, na, o jei rimtesnė operacija, pvz. šuntavimo, Santariškėse susimokėtumėte  €10500.

Šį tekstą rašiau ne tam, kad išsiliečiau apie savo patirtis su pacientais, o tam, kad suprastumėte, kad siuntimas nėra tik popieriukas ir formalizmas skirtas pagadinti gyvenimą. Mano rezidentūros kuratorius gydytojas Valerijus Morozovas siuntimą vadina taip: „Siuntimas – tai veiksmas, atsirandantis po konsultacijos, apie kurio būtinumą sprendžia gydytojas, atskingas už ji ir teisiškai, ir finansiškai. Paciento noras nėra indikacija Teritorinių Ligonių Kasų apmokamai konsultacijai.“ Normalų siuntimą parašyti nėra „tik“ paimti ir parašyti „prašau konsultacijos“, end of the story. Siuntime turi būti ne tik asmens duomenys ir kuo serga, su TLK-10 kodais (siunčiu linkėjimus vienai ligoninei, kuri ne tik tų kodų niekada neparašo, bet kartais ir išrašų po operacijų ar konsultacijų neduoda). Reikia nurodyti kaip pacientas dabar jaučiasi, kaip buvo gydyta. Kokios dar yra ligos, kaip jos gydomos. Aprašyti objektyviai būklę, pridėti atliktų tyrimų rezultatus ir išvadas. Pagrįsti, kodėl specialisto kuriam siunčiama, konsultacija yra būtina ir ko tikimasi iš jo konsultacijos. Ir konsultuojamas ne pacientas, o gydytojas konsultuoja kitą gydytoją, kurio kompetencijos tam klausimui neužtenka, taigi, ne pacientas turi spręsti apie kompetencijos trūkumą, o pats gydytojas.

William Adolphe Bouguereau — "Sunki pamoka"

William Adolphe Bouguereau — „Sunki pamoka“

Suprantu, kad ne iš gero gyvenimo visiems tų siuntimų reikia. Bet kad susiklabėtumėte su gydytojais pirmiausia atsakykite ko klausia. Paaiškinkite savo ligą ir situaciją. Jeigu specialistas liepė pasirodyti, nurodykite, kur taip parašyta, duokite išrašą, arba pasakykite kada buvo pristatytas. Užsirašykite vizitui ir anksto. Jei turite gerą kontaktą su gydytoju, galite kelios dienos prieš vizitą paskambinti ir įspėti, kad reikės siuntimo, taip bus galima jį paruošti iš anksto.

_____________

* Vaistų man negaila, bet vyresnio amžiaus pacientams polifarmacija, t.y. daugiau kaip penki vaistai gali duoti daugiau žalos nei naudos: dėl vaistų sąveikų, pašalinių poveikių, užmaršumo. Tokiam pacientui labiausiai reikėtų siuntimo pas geriatrą, kad peržiūrėtų gydymą.

** Žmonės trumpai išlaiko džiaugsmo ir laimės pojūtį. Jiems atrodo, kad jei nutiks tas ar anas, tada jie bus tikrai labai laimingi. Dar daugiau, nuo tada bus visados laimingi. Mokslas sako, kad mes linkę pervertinti savo spėjimų galimybes. (Philip Tetlock, How to Win at Forecasting)

Ką nuperka kyšis

Buvo rugsėjis ir dar šilta. Su drauge šnekučiavomės mažutėje kavinėje Trakų gatvėje, kai kažkurioje vietoje į pokalbį įsiterpė miela senjorė. Išreiškė savo nuomonę apie tai, ką mes kalbėjom, apie tai, kad nusivylė Butkevičiumi, nes ir tas korumpuotas ir praktikuojantis nepotizmą, o galiausiai pasisuko kalba apie „atsidėkojimą“ gydytojams. Su drauge prisipažinome, kad esame gydytojos, ir bandėme savo pavyzdžiu nupasakoti, kad niekas nesikeičia, ar tu duosi, ar neduosi pinigų, bet ji netikėjo. Sakė kaip dalino litus, taip toliau dalins eurus, nes nori gyventi. O jei neims, tai ras kaip duoti, nes vis tiek taip veikia geriau.

Tai tik vienas iš pavyzdžių, kaip mąsto žmonės, kurie mielai atsisveikina su pinigais. Blogiausia, kad negali sakyti, jog jie visiškai neteisūs. Dar liūdniau, kad patys gydytojai kartais vieni kitiems moka kyšius. Tiesa, mokėti kyšius nepainioti su šiaip pinigų davimu,  tai paaiškinsiu vėliau. Kita noro gyventi pusė yra, kad pacientai jaučiasi geriečiais ir teisuoliais, nes nori, kad gydytojas gyventų, todėl pašelpia savo varganais €10. Kažkaip įdomiausia, kad tai nesutrukdo tiems patiems žmonėms padejuoti, kad kompensuojamųjų priemoka didelė (nebūtų tokia didelė, jei pirktų generinius vaistus, o ne etinius*).

Daug skaičiau pacientų forumuose ar klausiau pasisakymų, kodėl jie duoda pinigus. Arba daiktus, arba maistą**. Yra ne vien pragmatinis momentas, bet daug maginio mąstymo, sakyčiau net, archetipinio įpročio. Prisiminkite, iki modernių laikų su visokiais sveikatos draudimais, fondais ir valstybinėmis medicinomis, žmonės su gydytojais atsiskaitydavo tiesiogiai pagal savi išgales, kad pinigais, kas daržo gėrybėmis, arba gaudavo už dyką paslaugas kaip labdarą. Kitiems davimas yra kaip beviltiškumo mostas link begalybės.

Linkėjimai nuo Arthur Sch.

Linkėjimai nuo Arthuro Sch.

Yra viena pagrindinė baimė – mirties baimė, visos kitos tik išvestinės. Mirtis nebūtinai fizinė, tai gali būti socialinė mirtis, baimė, kad tapsi nereikšmingas, nereikalingas, pamirštas, neįgalus, išjuoktas, sumenkintas, pažemintas. Medikų tokia jau darbo specifika: būti šalia tas baimes išgyvenančių ar jas į pasąmonę nugrūdančių žmonių. Vieni tą baimę sprendžia keldami nepagrįstai didelius lūkesčius gydytojams. Kai gydytojas atsisako, priima tai kaip žinutę susimokėti. Dažnai beviltiškumo akimirkomis žmonės pasirengę bet kokius gydytojo gestus interpretuoti kaip užuominą apie vokelius. Nesusimąsto, kad gal gydytojas nevalgė nuo pat penkių ryto, kai atsikėlė, ir pasiglosto tuščią pilvą, kad neurgztų, ar ilgesingai pažiūri pro langą, nes iki tol matė tik ligos istorijas, arba elementariai susikuteno ties ta vieta, kur kišenė, be jokių gilesnių minčių. Kitiems davimas (nebūtinai pinigų, kad ir gėlės) yra įsitraukimo į procesą simbolis. Dar yra padėka po gydymo, dėkojama nebūtinai už išskirtinai gerą servisą, ar ypatingas pastangas. Gydytojui gali atrodyti, kad jis tik dirba savo darbą, kad darė viską pagal standartines procedūras, bet jei žmogus išsivaduoja iš egizistencinio nerimo, tai vėl, tas fantas eurų, šokolado, medaus, pyrago, vilnonių kojinių, autorinių darbų ar ko tik nori, pavidalu tarsi materializuojasi ir gali būti paleistas, kartu sustiprinant gydomąjį efektą.

Kai kalbama apie tai, kaip pacientai kažką turinčio materialinę vertę duoda gydytojui, tai skamba korupcijos kontekste***. Bet korupcija juk yra siekis, kad kažkas darytų tai, ko neturėtų daryti mainais į materialią naudą, arba kad nedarytų to, ką turėtų padaryti, irgi, iš to gaudamas naudos. Vertinti davimą tik kaip korupciją apraišką irgi yra ne iki galo tikslu. Labai pakeitė požiūrį trumpas ciklas vienoje privačioje klinikoje, ir kad ten pacientai lygiai taip pat neša butelius, saldainius, ar palieka grynųjų, tik skirtumas tas, kad dar susimoka į kasą.

Kai žmonės duoda pinigų, gėlių, maisto, savo daiktų ir panašiai, jei dažniausiai tai iškeičia į tai, ką gydytojas ir taip daro ir darytų. Maždaug, Laba diena, gydytoja, čia jums rožė už tai, kad egzistuojate (paskui tą rožę palikau registratūroje, nes nesiveši gi autobusu per pusę miesto). Gydytojas kartais prašo pinigų už savo tiesioginį darbą. Pavyzdžiui, už biuletenį (nedarbingumo pažymėjimą, kaip šiais laikais vadina). Arba už gyvybiškai nebūtiną, gyvenimo kokybę gerinančią operaciją. Bet jeigu jis kažką turi daryti ir nedaro, kol nesumokėta – čia jau reketas, ir pacientas turi kreiptis į STT, o teismas bausti. Tik pacientas nesikreipia. Gal tai  nedidelis miestelis, o tas gydytojas turi monopolį, ir tada pigiau sukandus dantis nuleidus galvą susimokėti, nei važiuoti į kitą miestą ir ieškoti kito specialisto, tiesiog kainuos mažiau laiko, nervų ir pinigų. Galbūt tai nors ir didelis miestas, bet gydytojas dirba patogioje vietoje ir patogiu laiku, ir daugiau nežinia kuo pakeisti, tai kenti, nes pripratęs prie to žmogaus, ir susimokėti ne taip dažnai reikia. Dalis žmonių moka neoficialiai nes neturi galimybės susimokėti į kasą.****  Pavyzdžiui už greitesnes ar geresnes paslaugas, už daugiau dėmesio. Kiti atvejai būna, kai pacientai savo iniciatyva agresyviai bruka pinigus. Pacientui nieko nereiškia įkišti pinigus tarp saldainių (jei jūsų giminaitis medikas davė dėžę saldainių, o ten radote eurų, tai maža tikimybė, kad jie iš minėto giminaičio kišenės), nieko nereiškia ir prisliūkinus į kišti kokią vieną ar dvi žalias kupiūras  į kišenę, o paskui pabėgti, kad nesugalvotų grąžinti. Ir aš patyriau „galiu atsilyginti“, kai išeinu pro duris, nes „bėda, neapsižiūrėjau, reikia šiandien siuntimo“. Kai pagalvoji, virtuvė pati nesusiremontuos. Pasiūliau užsirašyti bendra tvarka registratūroje vizitui, nes tvarka galioja visiems vienoda ir man nereikia jūsų „atsilyginsiu“. Bet jei jie su tais pinigais nori tik atsisveikinti, ir neįdeda į tai jokio prašymo, tada koks tai kyšis? Yra tokių, kurie duoda su reikalavimu: daugiau dėmesio, arba priimti anksčiau numatyto laiko, anksčiau išoperuoti, būti priimtiems papildomai, kad ateitų į namus, kad perkeltų į geresnę palatą.

Gydytojai kitiems gydytojams paduoda vokus kartu su prašymu. Tai ypatingo liūdnumo dalykas. Toks liūdnas, kad man norisi verkti iš nusivylimo ir bejėgiškumo. Kai sužinojau, kad taip būna, negalėjau patikėti. Tai vienas iš pavyzdžių to beviltiškumo. Iš dalies būti gydytoju ir pacientu, arba būti gydytoju, ir kai tavo artimasis yra pacientas, yra ypatingai sudėtinga situacija. Tau atrodo, kad žinai geriau. Kartais taip ir būna, kartais būna visai ne taip. Nuomonės su gydančia komanda išsiskiria. Tada galiausiai nusprendi, velniop, yra įprasta duoti pinigų, todėl duodi. Pasieki rezultatą. Jautiesi kaip nekokybiška savęs iškamša. Ir graudus beviltiškumas būna, kai tikrai darai daug, stengiesi, nes esi gydytojas ir tau patinka medicina, patinka dirbti ir būti gydytoju, ir darai nes jauti, kad reikia tam žmogui, o tada įkiša pinigų. Bloga, nes jautiesi nusipelnęs ir užsidirbęs. Ką tik pardavei meilę už pinigus, sveikinu. Jau ne vien pagal ligų riziką ir profesijos senumą esi panašus su kai kuo.

Bandžiau suprasti, kodėl gydytojai priima tuos pinigus. Tada prisiminiau krūvius, debiliškas popierių šūsnis, su realybe prasilenkiantį dokumentacijos poreikį, nuolatinį vertimą daryti ne savo darbus, t,y., žemesnės kvalifikacijos, nes tiesiog daugiau nėra kam juos padaryti. Arba chirurgijos rezidentai, kurie turi po vieną-du ar daugiau „savanoriškų“ budėjimų. Už juos niekas nieko nemoka, į darbo valandų apskaitą neįtraukiamą, o po tokios paros budėjimo, laisvos dienos irgi gali nesulaukti. Taip, leftistinė Europos sąjungos darbo laiko direktyva tik bailiams. Tada nusispjauna ir paima, kaip kompensaciją ir iš beviltiškumo. Na ir iš iš to, kad brangiai kainuoja budėti (nes reikia atvykti į „darbą“, atsinešti valgyti, ir tai padaryti už savo lėšas). Paskui turbūt ties kažkuriuo momentu dingsta gėdos jausmas, dar vėliau pripranta, nes patogu turėti pinigų virš biudžeto. Paskui pabundi vieną dieną, suvoki, kad esi iš paskutinių pacientų skatikų (maždaug €200 vertės) nusipenėjęs endoprotezistas. Bet jau būna per vėlu, o jei pradėtum žiūrėti į bedugnę, bedugnė pažvelgtų atgal.

Kaip elgiasi gydytojas, kai gauna eurų ar suvenyrų, bet pats to neprašė, ar kai pacientas tiesiog duoda ir nieko papildomo neužsako. Niekas nepasikeičia. Blogas chirurgas kruopščiau rankų nesiplauna ir geriau operuoti nepradeda. Geras chirurgas negavęs irgi blogiau nepradės operuoti. Nes tai apie įgūdžius ir įpročius. Šeimos gydytojas kaip rašė paskirtus (kompensuojamuosius) vaistus, tai toliau rašys, nes yra reikalas. Arba paskirs tyrimus pagal reikalą tiek, kiek gali. Iš kitos pusės, net neprašydamas pacientas, kai ateina su suvenyrais atsineša nebylų lūkestį, o gydytojas jį gali perimti. Tai baigiasi agresyvesniu gydymu, pradedant nuo nebūtinai reikalingų antibiotikų (penktadienis, paskui nedirbs poliklinika), baigiant didesnės chirurgijos pertekliumi (gal čia dar kokius limfmazgius išlupti, gal čia dar labiau prapjauti, o maža kur tas vėžys išėjęs). Nežinau kodėl taip įprasta vertinti pastangas, o ne rezultatą.

Iš lėto tampu viskuo, ko nekenčiau

Iš lėto tampu viskuo, ko nekenčiau

Kaip išnaikinti neoficialių mokėjimų kultūrą? Pirmiausia neturi likti poreikio gauti. Adekvatūs atlyginimai, protu suvokiami krūviai, darbas kuriam reikia tų žinių ir įgūdžių, kuriems mokytasi, o ne nekvalifikuoti darbai. Iš pacientų pusės – pasakyti nuoširdų ačiū. Arba nuoširdų prašau man padėti, atvirai išsakyti savo baimę ir nerimą. Absoliuti daugumą gydytojų visai nenori jokių jūsų pinigų ar saldainių. Daug gydytojų purtysis grynųjų, bet mielai įrodys savo profesionalumą ir kvalifikaciją.Galiausiai, nereikia išradinėti dviračio, kai jį jau, pavyzdžiui, Tarptautinis Skaidrumas išrado.

_______

* Farmos meluotojai atstovai pateikia neatremiamą argumentą, kad tyrimai tai su jų brand’iniu (etiniu), „originaliu“ kaip patys vadina, vaistu daryti, kad čia jie išrado tą vaistą, tai jis by default geresnis. Ne nu tai jo, jei perki mašiną, tai tik Mercedes pirkti reikia, nes Karlas Benzas su Geottliebu Daimleriu automobilį išrado. Visokie Lexus, Porche, ir kiti tai čia generinis pasirinkimas. Nieko gero. O su kokia nors Volvo ar neduokdie, Jaguar, tai išvis šakės. Čia jų „argumentacija“ tokia, true story.

** Neša pvz. saldų čilietišką vyną (ir tai geriausiu atveju), o tai kodėl ne craft alų, kokios fancy schmancy rūšies ar daryklos. Arba prideda pigios kavos, pigaus šokolado, pigių saldainių, tai kodėl ne tiesiog ne dėžutę brangesnių sausainių? Saldainiai ir šokoladai yra visai nesveika, kaip ir alkoholis, kodėl tai neša gydytojams, kodėl ne kokius nors Pringles? Arba vaisius ir daržoves. Kartais žmonės atneša savo kepinių ar rankdarbių. Tada yra miela. Kai kurie pacientai sako, kad maisto atnešimas nuvertina gydytoją, todėl ir duoda eurus. O tai jau nežemina?

***Jei The Economist straipsnis TL;DR – Dovanos ir kyšiai Europoje būdingi Rytų šalims, posovietinei erdvei kur likę mažos algos, bet blogiausia, sisteminė korupcija: klanai, susitarimai, postų dalybos, lėšų skirstymo neskaidrumas. O kalbant apie gydytojo-paciento santykį korupcijos terminas per siauras ir netikslus. Apie ką ir aš rašau.

**** Beje, kai žmogus pats moka už paslaugas, tai turi kur kas geresnį terapinį efektą. Todėl psichoterapija beveik visada mokama – kieno pinigai, to ir muzika. Iš dalies tiek daug nesusipratimų sveikatos apsaugoje, nes moka ne pacientas tiesiogiai, o sumokėtus mokesčius skirsto ligonių kasos.

Medicinos skausmai (II): Laikai pasikeitė

Sergančių akmenlige pats neoperuosiu, – tai atlikti pavesiu prityrusiems chirurgams.“ Tai eilutė iš Hipokrato priesaikos, kuria sakoma dievams Apolonui, Asklepijui, Higėjai ir Panacėjai. Hipokrato priesaikoje yra daugiau įdomių ir keistų eilučių, kurios šiaip jau prieštarauja kasdienei medicinos praktikai: mokysiu savo mokytojų sūnus; neduosiu nieko nėštumui užbaigti, net prašomas neužbaigsiu žmogaus gyvybės, ir t.t.. Todėl jau gana seniai niekas Hipokrato priesaikos nebeprisiekia. Yra žmonių, kuriems atrodo ramiau, kai kažkas gyvena pagal išorinius imperatyvus, manydami, kad vidinės moralinės nuostatos yra nepakankamos (pavyzdžiui, tie žmonės galvoja, kad jei neišpažįsti religijos, kuris sako nežudyk, nevok ir t.t., pats niekada to nesuvoktum). Tai tuos žmones nuraminsiu, kad priesaiką medikai duoda, tik kitokią. 1948 Ženevoje pasirašius buvo sukurti gydytojo įžadai:

 Šią akimirką, kai tampu medikų profesijos nariu, aš iškilmingai pasižadu, kad visas mano gyvenimas bus paskirtas tarnauti žmonijai.
Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems visąlaik dėkingas.
Būsiu ištikimas savo specialybei, ją laikysiu sąžinės ir garbės reikalu.
Rūpestis žmogaus sveikata su svarbiausia mano pareiga.
Šventai saugosiu man patikėtas paslaptis.
Visomis galiomis branginsiu gydytojų profesijos garbę ir taurias tradicijas.
Mano kolegos bu mano broliai.
Mediko pareigas atliksiu nepaisydamas paciento tautybės religijos, rasės, partinės ir socialinės priklausomybės.
Stengsiuosi globoti žmogaus gyvybę nuo pat jos prasidėjimo.
Net ir grasinamas nieku gyvu nesutiksiu, kad mano medicinos žinios būtų nukreiptos prieš žmoniškumą.
Šią priesaiką duodu iškilmingai, laisvai ir garbingai.

Net šioje priesaikoje juntama to laikmečio dvasia ir keliais žodžiais būtų galima papildyti. Pirma, kolegos kaip broliai ir seserys. Gydytojo profesija yra viena seniausių, tuo tarpu gydytojos yra nelabai seniai. Man vienas gydytojas iš užsienio bandė aiškinti, kad prieš 50 metų nebūčiau galėjusi baigti medicinos. Kitas dalykas, pacientų neišskyrimas, gana detalus sąrašas, ko gydytojai nediskriminuoja, bet seksualinė orientacija neminima. Ją galima arba įtraukti, arba sutrumpinti į fizines ir socialines ypatybes.

Tai tik detalės, skirtos iliustruoti, kaip pasikeitė medicina nuo prieškristinių laikų iki dabar. Paties Hipokrato gyvenamuoju laikotarpiu ( 4 a. pr.m.e.) tos priesaikos mažai kas laikėsi. Egzistavo praktika pasilikti tik sveikus kūdikius, o negimę išvis yra niekas (medikų žargonu, postnatalinis abortas buvo visai normali praktika). Net paties Hipokrato priesaika nenurodo, kad jie absoliučiai prieš bet kokį nėštumo nutraukimą, greičiau prieš tam tikrus būdus, susijusius su didesne infekcijos rizika motinai. Eutanazijos, kaip termino tais laikais nebuvo, atsirado keliais šimtmečiais vėliau. Chirurgai apskritai iki kokio 18-19 amžiaus buvo visiškai atskiras reikalas, ir net ne gydytojai. Iki šiol Didžiojoje Britanijoje pabaigę mediciną žmonės gauna Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (trumpinama, priklausomai nuo akademijos BMBS, arba BM BCh, arba BM ChB ir panašiai).

Yra ir keli nepaminėti dalykai, kurie yra fundamentalūs šiuolaikinėje medicinoje. Vienas jų, informuoto paciento sutikimas. Čia su akcentai svarbūs, pirmas, informacijos davimas pacientui, antras, jo ar jos sutikimas. Iki 20 amžiaus egzistavo paternalistinis medicinos modelis, kai gydytojas viską sprendžia už pacientą. Gydytojas galėdavo nuspręsti, sakyti ar ne pacientui kuo jis serga ir vienašališkai priimti sprendimus dėl ištyrimo ir gydymo. Žinoma, tais laikais, kai nebuvo brangių ir invazinių procedūrų, nebuvo tiek daug būdų kaip pakenkti pacientui pasirinkimų*. Kitas, sutikimo, momentas, labai svarbus tuo, kad pacientas gali sutikti, o gali ir nesutikti, vadinasi, jis ir pats gali būti atsakingas už save. Jėgų santykis išlyginamas. Pacientas gaudamas informaciją iš gydytojo gali savarankiškiau priimti sprendimus. Pacientas gali atsisakyti konvencinės medicinos, sutikdamas už savigydą prisiimti visą atsakomybę sau. Ir dar vienas poslinkis, gydytojas iš menininko ir amatininko tampa specialistu irba mokslininku. Hipokrato priesaikoje minimas medicinos menas, bet dabar praktika remiasi geriausiais prieinamais įrodymais, kai daugiau svorio sprendimų priėmimui turi nebe mokytojo figūra, o metaanalizės, sisteminės apžvalgos, gairės ir rekomendacijos.

Herojinės medicinos laikai praėjo

Herojinės medicinos laikai praėjo

Per tuos tūkstančius metų įvyko mediko profesijos paradigminis poslinkis. Tai, kokia medicina buvo prieš 50, 100, 1000 metų ir daugiau, ir tokia, kokia yra dabar, visiškai nesulyginami dalykai. Bendraudama su žmonėmis pastebiu tam tikrą jų suvokimo apie gydytojus sumišimą. Yra dar išlikęs, daktare, padėkite man tikėjimas, kad vienas žmogus, gali viską nuo iki išspręsti. Iš kitos pusės, nesuvokiama, kad medicina tapo nebe vien kilnia tarnyste žmogui, bet šalia tai ir brangių paslaugų verslas*. Ne vien tik, bet kartu. Ir dar, kad medicina ir gydytojai nebėra tokie savarankiški. Tie išorinių imperatyvų mylėtojai turbūt galvoja, kad medikus riboja Hipokrato priesaika, nors iš tiesų riboja Sveiktos apsaugos Ministro įsakymai, Seime išleisti įstatymai, Teritorinių ligonių kasų skiriamas finansavimas ir kitokia buitis.

Praktiškai tas ribojimo ir pašaukimo konfliktas išryškėja, kai artimam žmogui ištinka sveikatos problema. Tu kaip gydytojas nori, ir turi padėti, bet kaip gydytojas esi suvaržytas teisinės atsakomybės. Kas bus, jei padarysi nedokumentuotą klaidą. Ar tikrai artimas suteiks visą būtiną informaciją apie savo sveikatos būklę. Juk iš savo kur kas sunkiau rinkti anamnezę. Be to artimasis juk yra ir kitų gydytojų pacientas. Galbūt jie nesužinos apie tavo įsikišimą, nuo to nukentės pacientas, nes jau bus iškraipyta informaciją apie jo būklę. O jeigu sužinos, kaip tada keisis situacija? Juk tas gydytojas pildo dokumentaciją. Išversiu – kieno antspaudas, to ir atsakomybė.

grantas

Labai mėgstu skaityti senas (iki II pasulinio karo) knygas. Dar labiau jos patinka, kai ten tarp veikėjų yra stiprus gydytojo personažas. Paskutinė tokia skaityta knyga buvo Stefan Zweig „Širdies nerimas“. Ten aprašomas gydytojas praleidžia gana ilgą laiką su savo pacientais, lanko ir pažįsta šeimą, ne vien jos  medicininę istoriją, bet ir platesnį kontekstą. Gauna užmokestį tiesiogiai iš šeimos. Taip pat turi savo namuose pacientų priėmimo valandas. Su pacientais užmezgamas gilus ilgalaikis ryšys, neribojamas jiems skiriamo laiko ir išorinio finansavimo, nes patys pacientai susimoka už teikiamas paslaugas pagal išgales. Kitose skaitytose panašaus laikmečio knygose, gydytojams atsilyginama už darbą maistu, paslaugomis, o jei visai negali susimokėti, tada padėka ir maldomis. Kiekvienas pacientas moka pagal išgales, vadinasi, daugiau sumokėdami turtingi pacientai, išlaiko gydytoją, ir šis pareigos ir pašaukimo vedinas, sočiu pilvu ir turėdamas ką apsirengti, gali gydyti ir vargingas šeimas. Ir dar, tas gydytojas būna vienintelis ir pagrindinis gydytojas. Žinoma, jei pacientai lieka nepatenkinti, ieško kito, bet egzistuoja tam tikra medicininė monogamija. Galiu būti ir neteisi, net tai tik įspūdis susidarytas iš senos grožinės literatūros.

Spalį buvau Stambule vykusioje pasaulinėje šeimos gydytojų konferencijoje ir dalyvavau workshope apie įvairias sveikatos paslaugų teikimo sistemas. Išėjau su dviem emocijomis, viena, toks nusiraminimas, kad Lietuviškos medicinos bėdos visai ne autentiškos ir tikrai ne pačios didžiausios, nors taip norėtų teigti nelaimingi vartotojai ir dar nelaimingesnė žiniasklaida. Ir antra, gilus liūdesys, net melancholija, kad pacientas nebėra pagrindinis rūpestis. Kad medicina tapo tokia machina, į kurią pacientas papuola, prasmenga ir lieka pats sau su savimi.

multi-single payer systems

Mėlyna – vienas finansavimo šaltinis, žalia – įvairūs finansavimo šaltiniai. Ir JAV.

Skirtingose šalyse sistemas galima vertinti iš skirtingų pozicijų, pavyzdžiui, kas moka už paslaugas. Yra tris pagrindiniai sistemų modeliai:

1. Kelių šaltinių socialinio draudimo (Multi-payer social insurance, ‘all-payer’, systems), pavyzdžiui Vokietijoje, Prancūzijoje ar Belgijoje. Tokioje sistemoje egzistuoja keli fondai, iš kurių apmokama su sveikatos priežiūros paslaugas: valstybinis socialinis draudimas, privatus sveikatos draudimas, ligos fondai. Lėšų sveikatai kaupimas yra privalomas. Iš tų fondų apmokama už suteiktas paslaugas ir iš jų dauguma gydytojų gauna fiksuotą atlyginimą. Yra didelė valstybės kontrolė skirstant lėšas ir nustatant įkainius už paslaugas.

2. Nacionalinė sveikatos sistema (National health system), pavyzdžiui Didžioji Britanija, Ispanija,  Naujoji Zelandija, Kuba. Yra fienas svaiktos fondas, į kurį moka mokesčių mokėtojai. Komerciniai sveiktos draudimai yra negalimi. Beveik visos ligoninės yra valstybinės, gydytojai gali dirbti pagal sutartį arba kontraktą. Taip pat gydytojas gali rinktis dirbti privačiai (enterpreneur), bet valstybiniame sektoriuje dirbantiems yra užtikrintas pacientų ratas ir garantuotas darbo užmokestis ir garantijos.

3. Nacionalinis sveikatos draudimas, NSD (National heath insurance), pavyzdžiui Australija, Akanada, Taivanas. Valstybės finansuojamos, bet privačiai įgyvendinamos sveikatos priežiūros paslaugos. Apmokėjimas mišrus: mokestis už paslaygą (fee-for-service), mokėjimas už aptarnaujamų pacientų kiekį (per capita), mokėjimas už paslaugų paketą, mokėjimas iš bendro biudžeto ir panašiai. Komercinis draudimas negalimas. Kiekvienas moka įmokas priklausomas nuo pajamų dydžio į bendrą NSD.

Tai labai grubi klasifikacija, kuri nėra absoliuti. Visos leidžia paties paciento mokėjimus (out-of-pocket payments). Dar yra JAV, kuriose egzsituoja daugiausiai privatus sveikatos draudimas, kartu su Medicare ir Medicaid, Veteranų programomis, kas yra visiškas aprašytų sistemų mišinys. Lietuva būtų arčiausiai nacionalinio draudimo sistemos.

Kaip minėjau anksčiau, medicina yra bedieviškai brangi. Todėl tiek kiek gaus pacientas priklausys nuo to, kiek pinigų tam bus skirta, kiek bus skirta priklausys nuo to, kiek surinkta, ir kokiu būdu bus padalinta. Būtent sisteminiai skirtumai neleidžia lyginti skirtingų šalių tarpusavyje, todėl ir negali sakyti, va, Lietuvoje medicina tai kur kas geresnė nei Anglijoje, o Prancūzijoje kur kas geriau nei Lietuvoje. Dar kalbant apie sistemų skirtumus reikia atsižvelgti į tris kriterijus, svarbius pacientui, pavyzdžiui:

  • Kaina: kiek ir kaip dažnai pačiam pacientui reikia primokėti už paslaugas. Koks valstybės vaidmuo medicinos paslaugų, vaistų ir pagalbinių priemonių kainų reguliavime. Ar įmanomas medicininis bankrotas, situacija, kai pacientas nebeišgali susimokėti.
  • Kokybė: Ar laisvai pacientas gali pasirinkti norimą gydytoją ar gydymo įstaigą. Ar gydytojai ir personalas yra pakankamai kvalifikuoti. Kaip užtikrinamas paciento saugumas. Koks gydytojo ir paciento ryšys, ar gydytojas skiria daugiau realaus dėmesio pacientui, ar dokumentacijai?
  • Prieinamumas: Ar svaikata suvokiama kaip pamatinė žmogaus teisė, kuria rūpinasi valstybė?  Ar paslaugos vienodai prieinamos skirtingo amžiaus ir socialinės padėties žmonėms? Ar žmogus gali  laisvai gauti visas būtiniausias paslaugas (skubi pagalba, gydytojų konsultacijos, ligoninės, diagnostiniai tyrimai, gydymas, kompleksinė psichinės sveikatos priežiūra, ilgalaikė priežiūra ir slauga)?

Taigi, laikai pasikeitė. Mieli pacientai, jei jums kas ir paglostys galvą, paklaus kaip sekasi jūsų mopsui, ar kaip praėjo atostogos kaime, tai tik iš mandagumo. Jūs nebegausite valandinių gydytojo konsultacijų, nebent patys už jas sutiktumėte mokėti. Už tai jūs gaunate galimybę gyventi ilgiau. Galimybę pasveikti nuo mirtinų ligų arba bent jau gyventi darnoje ir santarvėje kartu su jomis. Didesnės galimybės medicinoje atnešą ir didesnę riziką, bet pacientas pats įgalinamas turėti valią savo apsisprendime, nori ar nenori gydytis, nori ar nenori tirtis. Medicina nebėra vien gydytojo pacientui nuleistos sąlygos, tai lygiavertis dialogas ir lygiavertis rizikos ir sėkmės aptarimas. Gydytojas iš mistinės figūros, kuri ištikimai lydės gyvenimo kelyje tapo brangiai apmokamu trumpalaikiu konsultantu.

_________

* Kodėl paslaugos, o ne gydymas. Nes paslaugos platesnis terminas: tai pokalbis ir problemos išsiaiškinimas, tai diagnostika, kuri remiasi ne vien anamneze ir fiziniu ištyrimu, kaip būdavo senovėje, bet ir brangiais ištyrimo metodais, tai gydymo plano sudarymas, gydymo plano paaiškinimas pacientui, tai medikamentai, procedūros, operacijos, dokumentų paruošimas darbingumo nustatymui (kas apskritai net ne medicina, o socialiniai reikalai). Tai sekimas neskiriant gydymo, arba po gydymo. Medicina tapo per daug įvairialypė, o gydytojo ir paciento santykis nebeapsiriboja vien gydymu.

Kaip rašyti, kad skaitytų(si)

Lietuvos medicinos bibliotekoje vyko mokymai apie mokslines publikacijas: kaip jos vertinamos, pagal žurnalus ir straipsnių autorius (mokslininkus). Pranešimų medžiaga atsidarys paspaudys nuorodą. Pirmasis pranešimas labiau skirtas susipažinti su vertinimo sistema, kas aktualu turėtų būti decision-makeriams, antrasis kaip pasirinkti žurnalą savo straipsniui.

Yra žmonių, kuriems reikia rašyti straipsnius: moksliniuose institutuose ir kituose centruose dirbantys tyrėjai; dirbantys su studentais specialistai; norintys gauti mokslinį laipsnį (pavyzdžiui magistro) ir panašiai, tarp jų visų yra ir gydytojai, ypač dirbantys didžiosiose, universitetinėse ligoninėse. Pagal mokslinį įdirbį yra skirtingos pareigos ir skirtingi kokybės ir produktyvumo reikalavimai, kurie priklauso nuo įstaigos. Dar yra visiems mokslininkams taikomi Lietuvos mokslo tarybos nustatyti minimalūs kvalifikaciniai reikalavimai. Bendras principas yra kuo daugiau ir kuo geresnių publikacijų.

Kaip tą gerumą įvertinti? Apie tai ir buvo mano jau minėti pranešimai. Vertinimo metodų ir kriterijų yra labai daug ir įvairių, bet Mokslo taryba, o paskui ją ir institucijos, pripažįsta iš esmės vieną, citavimo rodiklį (Impact Factor, IF), kuris randamas Thomson Reuters* Web of Science (WoS) duomenų bazėje**. Žurnalo IF rodo kiek vidutiniškai kartų cituojami straipsniai tame žurnale. Po publikacija matoma, kiek kartų straipsnis pacituotas. Kiekvienai mokslo sričiai tie citavimo rodikliai bus labai skirtingi, todėl negalima lyginti skirtingų mokslo sričių, pavyzdžiui gėlųjų vandenų ekologijos ir astronomijos, endokrinologijos ir anatomijos ir morfologijos ir t.t. Kad citavimo rodiklis kažką sakytų, reikia lyginti žurnalus iš vienos mokslo kategorijos. Vienas žurnalas gali patekti į kelias mokslo kategorijas, taigi, jie bus reitinguojami skirtingai kiekvienoje kategorijoje, nors citavimo rodiklis bus tas pats. Reitingavimas  yra labai banalus. Kartą per metus visi tos mokslo srities žurnalai  išrikiuojami pagal IF nuo didžiausio iki mažiausio, ta eilė padalinama į keturias lygias dalis, o dalys vadinasi kvartiliais, nuo žodžio ketvirtis. Pirmajame kvartilyje (Q1) bus bus 25% daugiausiai cituotų žurnalų, ketvirtajame (Q4) – 25% mažiausiai cituotų, o Q2 ir Q3 kažkas per vidurį. Kiekvienų metų gale kiekvienos žurnalų kategorijos ir konkrečių žurnalų citavimo ataskaita pateikiama Journal Citation Reports (JCR). Taigi, vienas žurnalas turi vieną citavimo rodiklį, bet kadangi yra reitinguojami skirtingose mokslo kategorijose, vienoje gali būti Q3, o kitoje Q2.

Iš čia

čia

Kaip tai panaudoti praktiškai? WoS yra kaip vertinimo įrankis. Tiems, kurių darbas nėra vertinti institucijos mokslininkų darbą, nauda ta, kad sužinai, kiek kartų buvo cituoti straipsniai, kuriuos parašei. Arba kiek kartų citavo tuos, su kuriais dirbi. Studijų metais nuobodžiaudama WoS’e ištisai tikrindavau dėstytojus. Visai ne kartais maloniai nustebindavo. JCR naudingesnis renkantis kur publikuotis. Bet kuriuo atveju reikia stengtis papulti į Q1 ir Q2 žurnalus, jei mokslinė veikla yra vertinama ir jai keliami kokybiniai ir kiekybiniai reikalavimai. Tuos žurnalus daugiausiai skaito, be to tie žurnalai nebalansuoja ties nevertinimo riba. Geros leidyklos netgi turi parengusios rekomendacijas autoriams. Pavyzdžiui Elsevier. Arba Springer. Arba Oxford.

Leidyba yra verslas. Ir kai blogai sekasi, imiesi visokių veiksmų, kad išliktum, pavyzdžiui pradedi žaidimėlius su savicitavimu. Arba pacituok mane, aš pacituosius tave. Už tokį sistemos kraipymą yra baudžiama suspendavimu, nubaustas žurnalas laikinai nustoja būti indeksuojamas ir nebegauna citavimo rodiklio. Jeigu leidėjai nepasitempia, suspendavimas pratęsiamas, kol galiausiai žurnalas arba susitvarko, arba išnyksta istorijos šiukšlyne kur jam ir vieta.

Dar paminėsiu, kad yra nesąžiningų leidėjų, kurie prisigalvoja savo vertinimo rodiklių ir bando rodytis kaip labai šaunūs, bet spausdinimasis ten bus tik straipsnio praradimas. Taip pat iš dalies straipsnio praradimas yra spausdinimasis žurnale, kuris nepakliūva į WoS duomenų bazę, nebent institucijai nesvarbu kur yra spausdinamasi, pavyzdžiui su studentais ar rezidentais dirbantiems gydytojams išsispausdinti lietuviškame žurnale yra gerai, nes ten publikaciją spausdinti sąlyginai lengva, o kartu su studentais/rezidentais parašytas straipsnis skaitosi kaip pedagoginis darbas. WoS orientuojasi pirmiausia į kokybę, todėl jų duomenų bazėje yra sąlyginai mažai žurnalų, tik apie 12 000. Pagrindinis jų argumentas, kad kokybė yra svarbiausia. Ir būtent dėl jų atsirinkinėjimo, IF yra vienas pagrindinių kokybės vertinimo rodiklių. Geriau jau žurnalas su žemu IF iš Q4, nei žurnalas, kuris nepakliūna į Master Journal List.***

Lietuviški medicinos žurnalai yra paminklas resursų švaistymui ir nepanaudotam potencialui. Lietuvos gydytojai nėra visiški nevykėliai, netgi toli nuo to. Lietuvoje vykdomi įdomūs ir reikšmingi medicinai tyrimai. Bet užuot susikoncentravus į tai, gaištamas laikas verčiant visus, ką įmanoma daryti tyrimiukus su nuliniu biudžetu ir spausdintis vietinės reikšmės leidiniuose, kurių nei vienas nėra ineksuojamas, ir nei vienas neturi IF. Ir dar jei tų žurnalų būtų du arba trys, nes maža šalis, ne, iš tiesų pakaktų vieno tikrai kokybiško žurnalo visai Lietuvai, bet tų žurnalų virš penkiasdešimt. Ir tik vienas, Medicina-Lithuania, yra WoS, kurio IF 2014 m. 0.494, Q4. :)

Mediciniai žurnalai

Mediciniai žurnalai Lietuvoje

Kaip rašyti nereiškia kaip skaityti. Net jeigu autorius (dar) mažai cituojamas, žurnalas mažai cituojamas dar nereiškia, kad konkretus straipsnis yra blogas ir nevertingas. Arba atvirkščiai, didieji žurnalai su aukščiausiais IF spausdina ne visada tobulus straipsnius, prisiminkite tą sumaištį apie vakcinas ir autizmą. Arba tai, kad dideli žurnalai labiau traukia ir farmacijos interesus atitinkančius straipsnius. Čia jau įrodymais pagrįstos medicinos nagrinėjami objektai. Kaip suprasti įrodymus ir kas apskritai yra gera klinikinė praktika yra didelis mokslas, aš apie tai nesiimsiu aiškinti, bet labai rekomenduoju gerus kursus, už kuriuos dar ir pažymėjimą duos, kas ypač aktualu gydytojams. Daugiau informacijos ir registracija čia: Gera klinikinė praktika remiantis įrodymais pagrįsta medicina.

______________

* Kažkada seniai seniai, iki 1992 metų (!) egzistavo toks Information Sciences Institute (ISI), o jame buvo Eugene Garfield, kuris sugalvojo citavimo rodiklį. Minėtais metais juos nusipirko Thomson, jie tapo ISI Thomson, o dar vėliau viską nusipirko Reuters, jei žiūrite žinias, pavadinimas turbūt girdėtas, ir darinys tapo Thomson Reuters. Nebėra ISI. Seniausiai nebėra ISI, prašau, nustokite minėti šį senovinį trumpinį, sakykite WoS.

** WoS Lietuvoje prenumeruoja Vilniaus universiteto  ir Kauno technologijų universiteto bibliotekos. Vilniuje dar ta bazė prieinama Santariškių klinikose, nes jos yra po Vilniaus universitetu. Kiti norintys gali užsiregistruoti VU bibliotekoje skaitytoju ir pusei metų gauti nuotolinį prisijungimą, vėliau prieiga gali būti pratęsta.

*** Viešai prieinamas, be registracijų, šaltinis, kuriame galima pasitikrinti ar ieškomas žurnalas yra indeksuojamas WoS. Nerodo IF ir kvartilių.

 

Medicinos skausmai (I): gera sveikata ar nemokama medicina

Prieš tai buvusiame įraše šiek tiek apžvelgiau kiek pinigų yra sveikatos apsaugos sistemoje, ir kiek pinigų reikia jai išlaikyti, prieidama prie išvados, kad turimų resursų nepakanka visiems visų poreikiams patenkinti. Poreikiai yra dideli, kainos yra didelės, tikrosios kainos dar didesnės, bet tikslaus vertinimo nėra atliekama.

Pagal mano įsivaizdavimą ir turimas žinias, bet koks verslas, matydamas, kad jam nebeužtenka pinigų ieško būdų arba kaip jų gauti daugiau, arba kaip išleisti mažiau, arba kaip efektyviau naudoti turimus resursus. Sveikatos sistema nėra koks nors ypatingas ir išskirtinis reiškinys, jai galioja tokie patys verslo dėsniai ir verslo logika, nors poetiškai nusiteikę oponentai bandytų pasakoti apie misiją, grožį ir didį gėrį.

Dabar tylos minutė idealistiniam devyniolikto amžiaus įsivaizdavimui apie herojinę mediciną. Tie laikai baigėsi. Ypač baigėsi kai atsirado aparatūra medicinoje, tokia kaip dializės sistemos, dirbtinė plaučių ventiliacija, dirbtinė kraujo apykaita ir kitos gyvybę palaikančios sistemos, kai atsirado efektyvi anestezija leidusi atlikti vis sudėtingesnes chirurgines intervencijas, kai atsirado vaistų ir kitų gydymo metodų (pvz.vėžiui) gydyti ir išgydyti, sąrašą galėčiau tęsti iki neperskaitomybės. Kai mokslas ir technologijos išsivystė tiek, kiek vienas žmogus nepajėgtų susimokėti už tai, kiek kainuoja tais pasiekimais naudotis. Ir kai atsirado kas už tai sumoka (ar privataus draudimo kompanijos, ar valstybinės biudžetinės organizacijos, Lietuvos atveju Valstybinės ligonių kasos), tas ir ėmė diktuoti kaip jų sistemai duodamus pinigus panaudoti. Na, įsivaizduokite, kad tuokiatės, o kadangi vestuvės brangiai kainuoja, tai paremia tėvai, dėdės ir kiti giminės, o kadangi jie sumoka už vestuves, visai pagrįstai reikalauja, kad vestuvėse atsirastų baltos mišrainės, degtinės ir tikros vakarėlių muzikos, suprask, šlagerių ir užstalės dainuškų.

Daktaras ir gydytojas yra pasenę terminai. Aš esu jūsų biologinis techninės priežiūros specialistas.

„Daktaras ir gydytojas yra pasenę terminai. Aš esu jūsų biologinis techninės priežiūros specialistas.“

Kadangi su sveiktos sistema, kitaip nei su kai kuriais kitais verslais, susiduria be išimties visi žmonės vienu ar kitu savo gyvenimo laikotarpiu, tai ir nuomonę turi visi. Taip pat daug yra nuomonės formuotojų, o šalia nuomonės, atsiranda laukas politinei įtakai, tą nuomonę paversti veiksmais. Štai paskleidė kažkokios raudonos praeities šmėklos idėją, kad visa sveikatos priežiūra visiems turi būti nemokama, o žmonės ėmė ir patikėjo. Nes labai patogu ir labai patrauklu. Deja, toks tikėjimas žalingas visiems. Ir Lietuvoje, kuri viena iš nedaugelio Europos šalių, neturinti oficialios ir vieningos pacientų priemokos sistemos*, kuri skelbia „nemokama medicina visiems“, sveikatos rodikliai, mediciniškai kalbant, yra šūdai ir tamsa.

Su šitokia paradigma vienintelis sveiktos sistemos kaštų valdymas atsiremia į išlaidų mažinimą. Šiuo metu tai ir daroma, bet pacientai pagrįstai nepasitenkinę. Taupoma įstaigamos apmokant už paslaugas, perkant įranga. Taupoma gydytojų atlyginimams ir kvalifikacijos kėlimui. Galiausiai, pacientams sudėtinga užsirašyti pas gydytojus ir laiku papulti.

Dabar norėdami nemokamos medicinos ir geros sveikatos iš esmės renkamės ko norime labiau – geros sveikatos ar nemokamos medicinos. Nes kas turi pinigų nueina ten, kur pinigus priima į kasą, kas galvoja, kad neturi, bet iš tiesų turi, susimoka gydytojui į kišenę, tuo apvogdamas savo kaimynus, nes apeina sistemą. Ir dar yra informuoti pacientai, kurie išmano sistemą ir žino kaip viską gauti kas jiems priklauso ir nieko nemokėti, bet tada sutinka palaukti. Arba garsiai rėkia, jei palaukti negali.

Bet yra kitų būdų su tuo tvarkytis. Vienas, padidinti sistemos efektyvumą. Visi žino, kad esama sistema yra neefektyvi, sprendimai ne visada racionalūs, daug chaoso ir daug neskaidrumo. Tai labai ilga ir atskira tema, todėl apie ją parašysiu kada nors vėliau, kartu su tam tikromis idėjomis kaip tai išspręsti.

Kitas būdas – padidinti pinigų kiekį. Šiuo metu Lietuvoje išlaidų sveikatai dalis nuo BVP nesiekia 4%. Išvertus į žmonių kalbą, tai reiškia, kad yra iš kur padidinti finansavimą medicinai, tik klausimas kokiais veiksmais. Jau užsiminiau, kad pacientas ateidamas pas gydytoją į valstybinę įstaigą, teoriškai nieko neprisimoka. Teoriškai, nes jei nori greičiau pakliūti pas specialistą gali rinktis mokamą konsultaciją, jei nori gulėti geresnėje palatoje, gali prisimokėti, jei nori, kad operacija vyktų naudojant geresnius, pavyzdžiui, siūlus, prisimoka. Pirkdamas vaistus už didžiąją dalį jų moka pilną kainą. Ir odontologinės paslaugos didžiąją dalimi taip pat mokamos.

Pacientas eidamas pas gydytoją rutiniškai, iš principo nemoka nieko. Už tuos daugybę vizitų pas savo šeimos gydytojus, už visus išsiprašytus (kartais perteklinius) vizitus pas specialistus, už tas krūvas išrašomų receptų ir t.t. Žodžiu, už didelę dalį gydytojų darbo nemoka. Nemoka ir už gulėjimą ligoninėje, nemoka už panaudotas slaugos priemones (o kai kas dar pasitaikius progai sugeba vogti iš ligoninės, pavyzdžiui neseniai pagimdžiusios moterys), nemoka už slaugytojų darbą ir t.t. Sako, kad susimoka mokesčius, taip, bet. Jau rašiau apie tai.

Melai ir apgaulės

Melai ir apgaulės

Galima įvesti paciento priemoką, t.y. tiesioginį mokėjimą. Klausimas tik už ką, ir kokį. Toks mokestis atliktų dvi funkcijas, viena, pinigų surinkimo, kita pacientų sudrausminimo. Kai kurie pacientai per smarkiai nori naudotis medicina – prašymai gauti ne visada tikslingas konsultacijas, ne visada tikslingus tyrimus, labai daug nereikalingų hospitalizacijų, kai kurie pacientai, užuot ėję pas savo šeimos gydytoją kreipiasi į ligoninių priėmimo skyrius ir taip toliau. Australijoje vien paskelbus, kad nuo kitų metų bus $7 priemoka, jau dabar sumažėjo vizitų pas gydytojus. Pavyzdžiui, galima apmokestinti priėmimo skyrių paslaugas, kai nėra gyvybei grėsmingos būklės: tokiu atveju žmogus gali rinktis, ar nori susimokėti kokius 5 eurus už erkės ištraukimą, ar padarys tai namuose. Ar susimokės po €7 už parą ligoninėje, ar plaučių uždegimą gydysis namie, su šeimos gydytojo išrašytais vaistais. Ar ateis pas šeimos gydytoją kas mėnesį prasitęsti recepto, už kiekvieną vizitą mokėdamas €2, ar geriau ateis kartą ar du per pusmetį. Galbūt susirgęs sloga rinksis gydytis namie, o ne eiti pas gydytoją ir pakeliui užkrėsti visus pakeliui.**

Priemokos įvedimas tikrai sukeltų kai kurių asmenų pasipiktinimą. Bet tie patys žmonės išleidžia daugybę pinigų alkoholiui ir tabakui, taigi, čia tik prioritetų klausimas, ar išgerti du butelius alaus, ar nueiti pas gydytoją, ar surūkyti pakelį cigarečių, ar nueiti pas gydytoją. Kur kas daugiau žmogaus sveikatą lemia jo veiksmai, nei gydytojų darbas. Pacientas turi žinoti, kad sveikatos išlaikymas kainuoja mažiau darbo ir pastangų, nei jos sutaisymas. Svarstymas, ar palikti taip, kaip yra, ar įvesti priemoką, yra rinkimasis tarp vienos žiaurios sistemos ir kitos žiaurios sistemos.

tumblr_ngacqdmhiM1qgn992o1_500

Alkoholiui užtenka, o susimokėti už pasekmių šalinimo paslaugas jau nebe?

Belieka išspręsti klausimą, kokiu principu priemokos bus administruojamos:

  • Ar visi pacientai moka už visas paslaugas tam tikrus vienodus mokesčius (solidarumo principas);
  • Ar tą mokestį gali padengti privatus draudimas;
  • Ar privataus draudimo įmokos būtų susietos su žalos rizika, tokia kaip nutukimas, rūkymas ir kt.;
  • Kokioms pacientų grupėms paslaugos būtų teikiamos be priemokos (pavyzdžiui vaikams iki 16 metų);
  • Kaip sutvarkyti legalių priemokų sistemą papildomoms paslaugoms;
  • Kokią sumą nustatyti kaip priemokos lubas, po kurių įsijungia valstybinė finansavimo sistema.

 

_____
* Lietuvoje daugiausiai pacientai primoka už vaistus, ypač vargingai gyvenantys. Turtingesni dar dalį primoka už odontologines paslaugas ir privačias kitokio gydymo paslaugas.

** Deja, bet sloga labai blogina gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, todėl pacientas vis tiek prašys nedarbingumo, nes susitarti su darbdaviu, kad sirgs, neprarasdamas darbo užmokesčio negali. Nebent labai geras darbdavys ir labai gerai sutaria, tada gal. Visais kitais atvejais norint gauti nedarbingumo pažymą reikia fiziškai apsilankyti pas gydytoją. Siekiant išvengti piktnaudžiavimo, paskambinus pažymos neišduodamos. Gripo virusai džiaugiasi, pasiskiepykit.