Trumpa instrukcija, kaip gauti skundą

Dirbti gydytoju yra labai smagu. Nesibaigiančios dėmesio ir pagalbos norinčių pacientų eilės. Pacientų lūkesčiai, didesni už jų antsvorį. Darbo valandos, kurios nesibaigia, net pasibaigus darbo valandoms – jūs pabandykite visuomenei ką nors papasakoti apie jus ribojančią medicinos normą ir darbo valdas, sulauksite vartomų akių su legendiniu klausimu „Ar prisiekėte Hipokratrato prieskaiką?!“ Neprisiekiau, niekas neprisiekia. Ir smagiausia dalis, kad bet kada pacientai ar jų artimieji gali parašyti skundą. Pradedant skyriaus vedėjui ar įstaigos administracijai, baigiant Sveikatos apsaugos ministerija. Kiti dar nueina pasiskųsti televizijai, o televizija iš tų nelaimėlių, t.y. pacientų ir jų artimųjų, pasidaro šou, pasikelia reitingus, ir trina letenėles, kol nelaimėliai po laidos burba, kad vėl nerado teisybės.

Kadangi skundai yra neatsiejama darbo dalis, tai net gėda būtų tokio negauti. Todėl norintiems tapti gydytojais pateiksiu instrukciją kaip elgtis, kad būtumėte apskųstas. Pacientams irgi bus naudinga, jei nuosavos fantazijos nepakanka. Visos istorijos tikros, iš gyvenimo ir praktikos.

  • Gydytojas vėluoja vieną minutę. Jei pacientas nebūtų nuėjęs skųstis, būtų priimtas. Paprastai vėlavimas susideda iš to, kad pacientas turi labai daug problemų, ir visas jas nori išspręsti. Lūkestis pagrįstas. Šeimos gydytojas pacientui gali skirti ne daugiau kaip 15 minučių. Bet tas 15 minučių gauna su sąlyga, jei nebus jokių papildomų pacientų. Tokių dienų beveik niekada nebūna, ir priimama didelė dalis norinčių patekti, todėl išeina, kad vienam pacientui vidutiniškai tenka 7-10 minučių. Kai kurie žmonės turi labai daug problemų, todėl vien jų išsakymas užtrunka visą tą laiką. Dar pacientą reikia apžiūrėti, surašyti statusą į kortelę, paskirti gydymą, išrašyti vaistus ir viską išaiškinti. O jei tokių sunkių pacientų daug? O jei daug vyresnio amžiaus žmonių? O jei tėvai atveda savo mažus vaikus, kurių rūbinėje nenurengia. Tada visa ta išvyniojimo-suvyniojimo procedūra vyksta kabinete. Vaikai paprastai apžiūrimi nurengus, nes patys nepasakys kur kas negerai, todėl reikia atidžiai apžiūrėti. Žinoma, pacientai labai pagrįstai piktinasi, kad tenka palaukti už durų. Bet juk jūs norėtumėte, kad gydytojas jums skirtų tiek dėmesio, kiek reikia, tiesa?
  • Nepriima neužsirašiusių pacientų. Dažnesnė nei galima būtų pagalvoti situacija. Pavyzdžiui žmogus turi paskirtą vizito laiką trečiadieniui, bet ateina pirmadienį, ir nori būti priimtas. Jam mandagiai pasakoma, kad jau esate užregistruotas. Jei asmuo būtų penkiasdešimčia metų jaunesnis ir šimtu kilogramų lengvesnis, turbūt kristų ant žemės ir imtų voliodamasis verti, dar mušdamas grindis kumščiukais. Dabar per amžių sukauptas onoras tenuneša iki administracijos išdėstyti skundų. Dar geresni būna tie, kurie nevaikšto nevaikšto į polikliniką, o paskui sniegui nutirpus staiga nori visus reikalus užsimano susitvarkyti tą pačią dieną. Registratūrą aplankyti tokiems ne lygis, bent jau paskambinti ir susitarti dėl priėmimo juo labiau. Ir mano mėgstamiausi, kurie užrašyti pas vieną gydytoją, kuris, tarkime, dirba po pietų, ar kitą dieną, bet įsiveržia pas kitą ir reikalauja būti priimtas čia ir dabar. Paaiškinimai, kad jus priims kitas gydytojas, būna palaikomi asmeniniu įžeidimu, vėl primenama Hipokrato priesaika, nieko nepešus surašomas skundas.
  • Gydytojas priėmė pacientą be eilės. Tarkime, gydytojas nealtaikė aukščiau minėtų pacientų spaudimo, ir priiėmė, kad išvengtų skundo. Pacientai, kurių eilė buvo eiti pas gydytoja, įsižeidžia ir surašo skundą. Jei gydytojas pakvietė ankstesnio atvejo pacientą į kabinetą tik tam, kad pasakytų, jog ateitų kitu laiku, gauna du skundus.
  • Nepriima paciento po savo darbo valandų. Čia būna įvairiai, ir tų, kurie neužsirašę įsiveržia, ir tų, kurie valandą vėluoja, ir įsivaizduoja, kad gydytojo darbo valandos neribotos, ir tie, kurie kažkaip įsigudrina gauti asmeninį telefoną.
  • Geria kavą. Pertraukos metu. Yra masė žmonių, kurie nesuvokia, kad žmogus turi teisę į poilsį ir pietus. Dar kad gydytojas gali norėti nueiti į tualetą. Atostogauti. Ir turi kitokių fiziologinių poreikių. Kad ir tą pačią kavą. Svarstau, ar tas besipiktinimas kito poilsiu kaip nors susijęs su sutikimu dirbti už minimumą arba sutikimu gauti dalį atlyginimo vokelyje.
  • Liepia atvykti, kai reikia biuletenio (nedarbingumo pažymėjimo).  Pacientai piktinasi, kad „sergantys žmonės yra  varinėjami po poliklinikas“. Deja, bet griežtą nedarbingumo pažymėjimų išdavimo tvarką sugalvojo ne gydytojai, ir jos reikia paisyti. Gydytojas privalo apžiūrėti pacientą, supažindinti su nedarbingumo taisyklėmis, o pacientas turi pasirašyti, kad su jomis sutinka. Telefonu įvertinti būklės neįmanoma, o parašo gauti juo labiau. Net jei vakar buvote pas gydytoją ir šiandien persigalvoję nusprendėte, kad visgi reikia to biuletenio, vis tiek iš naujo turite ateiti, nes atgaline data to padaryti nėra galimybės.
  • Virusų negydo antibiotikais. Antibiotikai labai nuostabūs vaistai, bet jų nuostabumas labai smarkiai pervertintas. Pačių antibiotikų veikimas labai ribotas, kiekvienas antibiotikas veikai skirtingas bakterijas, todėl kiekvienai liga yra vis kitoks gydymas. Tai kodėl jums rašo visada Ospamoxą? Nes sergate tik tomis ligomis, kurias sukelia šiam vaistui jautrios bakterijos. Jūsų vietoje džiaugčiausi. Tokie dalykai kaip kosulys, sloga, veido skausmas, gerklės skausmas nėra priežastis rašyti antibiotikus. Antibiotikai žudo bakterijas, o ne lengvina atsikosėjimą, ar juo labiau, nepadeda nuo slogos. Dažniausiai virusai sukelia kvėpavimo takų infekcijas, pradedant sloga, baigiant pneumonija (plaučių uždegimu). Net bronchitus kai kas įsivaizduoja, kad reikia gydyti antibiotikais, kai toli gražu ne. Plaučių uždegimus taip pat dažniau sukelia virusai, nei bakterijos. Kalbant apie vaikus, tai bakterinės pneumonijos dar retesnės. Va ir gyvenkite dabar su tuo. Nuo daugumos virusų vaistų nėra. Tie vaistai kurie egzistuoja, irgi nėra absoliutaus efektyvumo. Na o galiausiai, yra labai reti atvejai, kai antibiotikai skiriami profilaktikai, ir tikrai ne peršalimui ar kitoms nemirtinoms ligoms. Deja, bet toks ir dar išsamesnis paaiškinimas pacientų neįtikina, ir jie ima klausti ar apskritai tai dėstantis gydytojas yra kur nors baigęs mokslus.
  • Neišrašo nekompensuojamų vaistų su kompensacija. Kaip tai leksiukas, arba chanachas nekompnsuojami? Man visada rašydavo kompensuojamus! Jūs pažiūrėkit!!!!!!!! Šiaip jau man sunkiai protu suvokiama kodėl kiti du, čia nepaminėti benzodiazipinai, dar liaudyje žinomi kaip tie vaistukai miegui arba trankviliantai pensininkams gali būti kompensuojami. Tai siaubingą priklausomybę sukeliantys vaistai, kurie dar ir blogina atmintį, ir sukelia pusiausvyros sutrikimus, didina kritimų riziką, taigi, visiškai netinka vyresnio amžiaus žmonėms. Nepaisant to, daugybė, nesuskaičiuojama daugybė bobučių ir diedukų kone maitinasi šiais vaistais, ir drebėdami atakuoja poliklinikas, kad tik gautų dozę. Dar šeimos gydytojai užsitraukia pacientų rūstybę, kai neišrašo kompensuojamųjų vaistų, kuriuos gali išrašyti tik specialistai, pavyzdžiui urologai, psichiatrai, kardiologai ir t.t. Sutinku, daug biurokratijos ir bereikalingo vaikščiojimo nuo Einošiaus pas Keipošių, ir meldžiu atleidimo, kad iš savo asmeninės sąskaitos tų vaistų kompensuoti nenoriu. Ne viskas galima šeimos gydytojams. Išduosiu paslaptį – ant išduotų kompensuojamųjų vaistų parašyta iki kada jų užteks. Pažiūrėkite į datą ir pasiplanuokite vizitą, kad laiku patektumėte pas reikiamus gydytojus.
  • Parašė brangius vaistus. Deja, bet gydytojai nežino visų vaistų kainų. Tų vaistų teik daug, kad neįmanoma visko sužiūrėti. Dar svarbiau, vaistai skiriami tokie, kokie reikia, kartais tai būna vienintelis gydymas tam atvejui, ir turi kažką daryti.
  • Paskyrė tyrimus, kuriems pacientas nedavė sutikimo. Pacientai paprastai duoda raštišką sutikimą tyrimams, gydymui ir bet kokioms kitokioms intervencijoms į jų privatumą. Dažniems dalykams, tokiems kaip apžiūra, apčiuopa, rentgeno tyrimai duoda vienkartinį visą laiką galiojanti sutikimą, vos prisirašo į polikliniką, ar atsigula į ligoninę. Bet būna tokių retų atvejų, kur vienam iš išvardintų dalykų nepasirašo, vadinasi, reikia prieš darant gauti raštišką sutikimą. Gydytojas padaro klaidą, kad paklausia tik žodžiu, ir gauna tik žodinį sutikimą padaryti tyrimą. pacientas neatsisako, tyrimą atlieka, pavyzdžiui rentgeno nuotrauką, kai gauna atsakymą, rašo skundą, kad tyrimas buvo atliktas be jo sutiko. Kodėl neatsisakė sunku pasakyti. Gal kad galėtų apskųsti gydytojo veiksmus.
  • Nepaskyrė tyrimų. Gydytojas vertina pagal daugybė požymių, koks ištyrimas kokiam pacientui yra reikalingas. Pagrindinis dalykas pagal kurį nustatoma diagnozė, tai pokalbis su pacientu, dar vadinamas anamneze, pažodžiui išvertus, paciento atsiminimais apie susirgimą. Visa kita: apžiūra, apčiuopa, laboratoriniai, instrumentiniai ir kiti tyrimai, yra viso labo priedas prie apklausos, kurie padeda patikslinti diagnozę. Gydytojas skiria konkrečius tyrimus kai turi įtarimą, ir kai jam reikalingas patikslinimas dėl tolesnio gydymo. Labai daug tyrimų daroma šiaip sau, apsidraudimui, kas sukelia sumaištį pacientų suvokime, ir jie ima galvoti, kad tyrimai yra langas į tiesą. Pagrindinė priežastis kodėl gydytojai neskiria tyrimo, tai, kad atsakymas niekaip nepakeistų gydymo taktikos. Bet man reikia žinoti, sako pacientai. Puiku, jums reikia, jūs ir pirkite. Deja, gydytojai ne visu tyrimus gali paskirti nemokamai, tik tuos, ir tik tokį kiekį, kokį apmoka ligonių kasos.
  • Nedavė siuntimo. Su siuntimais specialistų konsultacijoms yra panašiai kaip su tyrimais. Verta siųsti, jeigu tai ką nors pakeis. Ir kaip su tyrimais yra panašūs finansiniai apribojimai. Jeigu pacientas nesilaiko paskirto gydymo, tai vargu, ar po penktos ketvirto specialisto šį mėnesį konsultacijos kas nors pasikeis.
  • Nugydė. Šitas toks įdomesnis. Gydytojai tikrai padaro klaidų. Pati matau medicininiuose dokumentuose aprašytų, arba jei dirbu su specialistais jie pakomentuoja. Nustebsite, bet tie pacientai, kurie tikrai patyrė medicininius sužalojimus, nesiskundžia. Tiesiog taip, patyrę visokias sunkias komplikacijas, jie labai ramiai gyvena toliau ir nereiškia pretenzijų gydytojams. netgi būna dėkingi, už išsaugotą gyvybę, na, ar bent galūnę. Tuo tarpu kuo menkesnis sveikatos sutrikimas (sloga), arba kuo daugiau yra gyvenimo būdo sukeltų padarinių (alkoholis, narkotikai, rūkymas, nutukimas, nejudrumas, darbo saugos nesilaikymas ir to sukelti padariniai, ir t.t.), tuo daugiau atsakomybės bandoma suverti gydytojui, už nepadarytus veiksmus, arba blogai padarytus. Nei vienas, na beveik nei vienas, gydytojas tyčia nekenktų pacientui. Būna ligų, kurių eiga neprognozuojama, būna įvyksta nenumatytų atvejų. Kai kurie pacientai tai supranta, kai kurie ne. Taip pat kur kas daugiau nei medicina, žmogaus sveikatai įtakos turi kiti veiksniai, ypač ką pats žmogus daro su savimi.
  • Nepriimtinai bendravo. Čia yra tikroji ir vienintelė visų skundų priežastis – gydytojo ir paciento nesusikalbėjimas. Bet kuri iš aukščiau minėtų situacijų yra nesusikalbėjimas. Pradžią jai duoda nerealistiški, per dideli paciento lūkesčiai, pacientų charakterio subtilybės, o gydytojo bendravimo įgūdžių stoka, medicinos sistemos apribojimai tik pastiprina pacientų pasipiktinimą. Pacientas yra kenčiantis žmogus, labai jautrus ir pažeidžiamas, kuris mažiausiai nori galvoti apie gydytojų problemas, ir dar mažiau apie sveiktos sistemos netobulumus. Deja, bet gydytojai tokie patys žmonės. Neatsparūs įtampai, turintys fiziologinių poreikių, turintys savų emocijų, savo neurozių, netgi tų pačių lūkesčių pacientams. Gydytojai per mažai turi specifinio bendravimo įgūdžių, tokių kaip konfliktų ar krizių valdymas. Ir dar laiko trūkumas. Ramiai atsisėdus, išaiškinus paciento nuogąstavimus, baimes, tai ko tikisi galima rasti kompromisą. Tik labai suku tai daryti, kai jau ir taip vėluoji, kai dar nevalgei, kai suplyšęs chalatas, ir reikia naujo*, o alga tokia maža, kad kažką dėl reikės aukoti. Ir kai susiduria šie du nelaimingi žmonės, kartais viskas baigiasi gerai, o kartais pacientas išsilieja parašydmas skundą. Gydytojui išsilieti sunkiau. Kartais gydytoja išsiliedami ant pacientų patys tuos skundus prisišaukia. Labai sunku padėti žmogui, kuris ant tavęs rėkia, kuris vadina visokiais epitetais (medikų sadistų klanas), kurie pasitinka ne pasisveikinimu, o kaltinimu.

Nepagarbus pacientų elgesys, toks kaip grasinimai, rėkimai, skundai nereikalingai supriešina gydytojus ir pacientus, ir pačius pacientus tarpusavyje. Kartais vengdami skundų gydytojai nusileidžia, bet taip nukenčia sąžiningi, tvarkingi, mandagūs ir niekuo dėti pacientai. Galbūt trumpalaikėje perspektyvoje konfliktiški ir agresyvūs pacientai išlošia, tačiau ilgalaikėje perspektyvoje pralaimi visi.

Labai patogu įsivaizduoti gydytoją kaip šiek tiek antžmogį, t.y. su daugiau proto, daugiau susitvardymo, nuolatos pasirengusį padėti, visada malonų, korektišką, profesionalų, kuris padarys absoliučiai viską dėl paciento. Šansai, kad būtent taip ir bus padidėja, jei esi geras ir malonus su gydytoju. Tie pacientai kurie pasisveikina, nusišypso, padėkoja, yra tokia atgaiva sielai. Tai labai paprasti žmogiški dalykai. Parodę šiek tiek šilumos gydytojui, jos sulauksite žymiai daugiau. Tada ir jums patiems nebebus priežasčių rašyti skundus.

Linkiu jums ramybės ir susitaikymo. Gražių pavsario švenčių, būkite jautresni vieni kitiems.

Pagalbinis apvaisinimas: vis dar stigma ar jau laikas įrodymais pagrįstiems sprendimams

Estijoje ir Skandinavijoje daugiau kaip 3 procentai populiacijos yra gimę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Keli šimtai tūkstančių žmonių, kurie nebūtų galėję gimti, jei ne mokslo pritaikymas praktikoje. Dabar valstybių pagalba nevaisingoms poroms jau yra net ne kažkas modernaus, o tiesiog kasdienė gera praktika. Nuo tada, kai 1978 metais gimė Louise Brown, taip vadinamas pirmasis vaikas iš mėgintuvėlio, iki dabar įvyko labai daug tiek mokslinių (pagalbinio apvaisinimo metodai ir technikos), tiek kultūrinių pokyčių. Dar mažiau kaip prieš dvidešimt buvo svarstymų, ar nevaisingumas apskritai liga, o gal tik „gyvenimas be dievo“.

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Interneto komentatoriai po straipsniu apie įstatymo projektą

Apie Lietuvos situaciją žinome kiek mažiau. Lietuvoje taip nutiko, kad kalbėdami apie antraeilius dalykus nevaisingumo tema vis dar stigmatizuojama, paliekant šią svarbią visuomenės sveikatai sritį pačių žmonių reikalui. Tai reiškia, kad valstybė visiškai nesikiša į nevaisingumo tiek diagnostiką, tiek gydymą (t.y. nekompensuoja absoliučiai nieko) ir dar daugiau, nesikiša reguliuodama. Pagalvokite,kai yra daugybė įstatymų, kurie iki smulkmenų nustato kokių nors interesų grupių veiklą, vis dar nėra įstatymo, kuris reglamentuotų ketvirčiui populiacijos reikšmingos problemos sprendimus!

Užuomazgų buvo. Dar 1990 metais pradėta apie tai kalbėti, 1993 metais pradėtas rengti projektas. 1999 metais Sveikatos apsaugos ministras bebaigdamas savo kadenciją pasirašė SAM ministro įsakymą, kuris yra vienintelis dokumentas reglamentuojantis nevaisingumo gydymą. Nuo 2002 metų rengiamas įstatymas, ir vis tobulinamas, ir vis redaguojamas ir vis vyksta diskusijos tarp sveiko proto ir senovinių prietarų, klaidingų įsivaizdavimo, neinformuotumo ir religinių interesų, kurios veda į niekur. O tuo tarpu vaikų susilaukti negaglinčios poros toliau diskriminuojamos, nevaisingumo gydymu užsiimančios įstaigos toliai veikia paslapčia ir niekam už nieką neatsiskaitydamos.

Šiuo metu mano žiniomis Lietuvoje yra 5 klinikos užsiimančios nevaisingumo gydymu taikant in vitro fertilizaciją (IVF). IVF paprastai kalbat yra spermatozoido įvedimas į kiaušialąstę Petri lėkštelėje, o vėliau apvaisinto embriono perkėlimas į gimdą. Ne visos apvaisintos kiaušialąstės tampa embrionais, dalis žūva. Ne visi įvesti į gimdą embrionai išgyvena. Apskritai, net natūraliu būdu apvaisintos kiaušialąstės realiame gyvenime tik trečdaliu atvejų baigiasi gimusiu gyvu vaiku, be visiškai jokio medicinos įsikišimo. Sveikų dalis dar mažesnė. Taigi, gamtos sėkmės atvejis nedidelis, medicinos irgi. Duomenis iš tų penkių įstaigų tarptautinei statistikai pateikia tik viena. Ir tos vienos sėkmės rodiklis, t.y. IVF pasibaigę nėštumais yra 23,4%. Europoje tie skaičiai įvairūs, bet neviršija  34% (Ispanija 33,8%).

ivf_icsi

IVF ir yra tas pagalbinis apvaisinimas. Nevaisingumo gydymo būdų ir yra daugiau. IVF yra pats paskutinis žingsnis, kai nepadeda visi kiti gydymo metodai, jei tokius įmanoma taikyti. 20% atvejų nevaisingumo priežastis lieka neaiški: net pasitelkus visas šiuo metu esančias mokslo žinias ir tyrimų metodus, atrodo, kad kliūčių pastoti neturėtų būti, bet dėl neišaiškinamų priežasčių nėštumo nebūna. Dažniausiai (40%) tai yra poros problema – kai susideda tiek vieno, tiek kito partnerio netobulumai, kurie kitu atveju galbūt nebūtų kliūtis pastojimui. Tarp gydymo būdų yra pavyzdžiui hormoninių vaistų vartojimas, kurie kitu atveju būtų naudojami kontracepcijai. Čia mažiau privilegijuotiems asmenims, kurie šūkauja, kad kontraceptiniai vaistai ir sukelia nevaisingumą turėtų stogas nusprogti. Veikimas paprasta, kartais moterų hormoninis fonas labai išbalansuotas ir trukdantis pastojimui, o vaistais sukuriamas dirbtinis ciklas, vos nutraukus vaistų vartojimą galima pastoti.

Nesibaigiančios diskusijos fundamentalistinėmis temomis, nesuvokimas apie vaisingumo biologiją tai pagrindinės kliūtys, kodėl pacientų interesus ginančio įstatymo vis dar nėra. IVF yra keliasdešimt metų atliekama, stebima ir moksliškai tyrinėjama procedūra. Per tą laiką susiformavo geros klinikinės praktikos principai nusakantys tokius dalykus, kaip turi būti atliekamas ištyrimas dėl nevaisingumo, kada turi būti taikoma IVF, kaip ji turi būti atliekema. Pavyzdžiui nustatoma kiek reikia sukurti embrionų, kaip juos saugoti, kaip atrinkti ir panašūs klausimai. Ir čia vėl išlenda bažnyčia su savo niekuo nepagrįsta nuomone ir pareiškia, kad embrionų skaičių riboti, nešaldyti, sudėti visus sukurtus į gimdą, netirti prieš implantuojant. Ir visai nesvarbu, kad moteris, apie kurios kūną eina kalba yra kitos religijos ar visai neišpažįstanti jokio tikėjimo.

Sukuriamų embrionų ribojimas ir skatinimas visus perkelti į gimdą iš mokslo pusės žiūrint yra didelė žala ir protu nesukiama kvailystė. Pirmiausia tai kainuoja daug biologinių resursų sukurti embrioną. Nes kiekviena apvaisinta kiaušialąstė taps embrionu. Implantuoti visus į gimdą yra dar blogiau. Gera klinikinė praktika siekia vienvaisio nėštumo. Du ir daugiau vaisių yra susiję su didesne nėštumo komplikacijų rizika, su priešlaikiniu gimdymu, vaisių patologija. Jau nekalbat stresą, kai tą, kad nepavyksta susilaukti vaikų pakeičia tas, kai vaikų staiga atsiranda daug. O jei kuris nors serga, atsiranda kitų stresų. Yra ir dar vienas kabliukas, tarkime, kad finanduojami trys atsitiktiniai embrionai įkelti į gimdą, kas neva tai biudžetinis variantas, bet tolesnis gydymas dėl komplikacijų atsirandančių tris vaisiams ir nėščiajai suryta kur kas daugiau pinigų nei kad būna sutaupant. Apie tai, kad kelių ląstelių rinkinys yra ne žmogus net nematau prasmės kažką sakyti.

Preimplantacinė diagnostika kai kam irgi atrodo didelis siaubas, vos ne nacių išmislas. Iš tikrųjų tai yra metodas, kuris leidžia iš anksto nustatyti ar sukurti embrionai turi tam tikrų ligų riziką,ar neturi. Ir tada tėvai gali pasirinkti, ką su tuo žinojimu daryti. Taip pat tėvai gali patys atsisakyti tos diagnostikos. Bet jei gali rinktis, ar perduoti savo vaikui, pavyzdžiui, Hantingtono ligą, ar susilaukti sveiko vaiko, kodėl tą pasirinkimą riboti.

Nevaisingumas yra liga. Kartais tai būna liga pati savaime, be kitų ankstesnių ligų, kartais tai kaip komplikacija. Praeityje užsitrigusieji sako, kad nevaisingumo gydyti nereikia, kad reikia gydyti pagrindinę priežastį sukėlusią nevaisingumą. Prašau, pasakykite tai vaikinui, kuris kovojo su vėžiu, gavo tokią chemoterapijos dozę, kad jo liga mirė, bet kartu mirė ir spermatozoidai. Arba pasakykite tai moteriai gimusiai be gimdos. Sakote, amoralus gyvenimo būdas? Gyvenimas be dievo? Rengiamas įstatymo projektas numato, kad lytinių ląstelių donorystė turėtų būti uždrausta, o savo lytinių ląstelių šaldymas galėtų būti prieinamas tik pilnamečiams asmenims. Taip pat projektas numato, kad ląsteles užšaldytas galima saugoti tik 5 metus. Tai irgi niekuo nepagrįsta ir tai ypatingai diskriminuoja onkologinius pacientus. Juk kai kurių gydymas ilgiau užtrunka. Lytinių ląstelių donorystė tiems, kaip pavyzdžiui minėtos mergina be gimdos irgi užkerta kelią šeimoms susilaukti vaikų. Arba tos pačios lyties šeimoms.

Viskas atsiremia į pinigus. Ar finansuoti tokią procedūrą, jei taip, kokią dalį. Ar apskritai finansuoti. Kai kas sako, kam to reikia, juk tai labai brangu ir vaikų neturėjimas nekelia grėsmės gyvybei, apskritai vaikai yra prabangos prekė. Labai įdomus požiūrio taškas –  galvoti apie medicinos paslaugų kompensavimą kaip išlaidas, ne kaip investiciją. Kodėl tada nevaisingumo gydymas atrodo labiau išlaidos, nei paliatyvus senų žmonių gydymas, arba mirtinomis genetinėmis ligomis sergančių vaikų gydymas. Juk naujos laukiamos ir mylimos gyvybės sukūrimas kur kas geresnė investicija, nei beviltiškų ligonių gyvenimo pratęsimas, ar ne. Požiūris, kad vieni pacientai lygesni nei kiti labai ciniškas, trumparegiškas ir neprofesionalus.

Sveikatos apsaugos biudžetas ribotas, žinoma, kad naujų paslaugų finansavimas būtų dar viena našta. Iš kitos pusės, šio svarbaus ir gerą praktiką užtikrinančios įstatymo priėmimas  visų pirma svarbus apginant paciento interesus. Kad pacientai būtų saugūs ir žinotų ko tikėtis. Įstatymas reikalingas, kad būtų reguliuojamą nevaisingumo gydymu užsiimančių įstaigų veiklą ir atsirastų daugiau skaidrumo. Galiausiai, tokio įstatymo priėmimu pagaliau parodytume pagarbą savo šalies piliečiams.

Man tik siuntimo

– Sveiki, kas nutiko? (Tikrai būtent taip ir sveikinuosi. Laukiu, kol kas nors replikuos tą „sveiki“, kol kas niekam neužkliuvo.)
– Nieko. Man tik siuntimo.
– Dėl kokios priežasties jums reikalingas siuntimas? Kas nutiko?
– Man pas kardiologą reikia.
– O ką nemalonaus jaučiate?
– Nu man reikia pas kardiologą siuntimo.

Dažnai sako, kad reikia profilaktiškai, pasitikrinti. Prašosi ne vien pas kardiologus, dar mėgsta neurologus (bet pas juos išsitirti ar profilaktiškai nenori kažkodėl), LOR (ausų, nosies, gerklės gydytojus, kurie labai prašo, kad jų specialybę trumpintume ANG), echoskopijai (endoskopijai, arba tyrimui kai kiša žarną į kurią nors angą, siuntimų patys beveik niekada neprašo), mėgsta magnetui (MRT), arba tomografijai (kompiuterinei, nes magentinė turbūt mažiau tomografija) prašyti. Paskutiniams dviems šeimos gydytojai siuntimų nerašo, tad labai paprasta – viena magiška frazė, ir pacientas nebeprašo. O jei yra laiko dar kokioms dviems trims gudrioms frazėms, dažnai ir nebenori. Kitas reikalas, kai to tikrai reikia, bet šį kartą ne apie tai.

Yra tokia nedidelė pacientų kategorija, kurie ypatingai nori būti ištirti ir gydomi. Nepagalvokite, tai nebūtinai hipochondrikai, kurie labai jautriai reaguoja į kiekvieną savo kūno signalą ir bijo, kad tai rimtos ligos simptomas, kurios kažkodėl niekas neranda. Randa, bet ne tą, kurios norisi ir bijoma. Viena grupė tokių norinčių išsitirti, yra tie nesupranta šeimos gydytojo koncepcijos. Galvoja, kad ligas gydo specialistai, o šeimos gydytojas tik tarp kitko. Panašūs į juos yra tie, kurie susidūrę su prastais šeimos gydytojais, ir galvoja, kad viską žino geriau už visus šeimos gydytojus, nes jie visi tik iešmininkai. Dr. Google tipo pacientai patys sau susiranda ir diagnozuojasi, bet reikia dėl formalumo nueiti pas normalų specialistą, kad patvirtintų.  Ir galiausiai, daugybe ligų sergantys pacientai, kurių ligų stažas ilgesnis, nei mano egzistavimas šioje žemėje, kurie nori profilaktiškai pasigydyti ar kad gerai ištirtų, kas man iš tikrųjų yra (du pasauliniai karai, šeši proanūkiai, ir ligos, vertos dešimties kompensuojamųjų vaistų* receptų turbūt dar per mažai).

Pirma reakcija žinote kokia? Atlaidi ir empatiška šypsena. Tada turi eiti frazė, svarbiausia nuoširdi, „aš suprantu jūsų susirūpinimą“. Po jos galima aiškintis motyvus. Labai smagu, kai tam reikalui yra bent 15 minučių. Paprastai reikia aptarnauti bent 40 pacientų per tą trumpą darbo dieną, vadinasi penkios-septynios minutės pacientui. Tarkime, kad laiko yra. Antras žingsnis, įvertinti prašymo pagrįstumą. Apie trečdaliui tokių pacientų galėdavau padėti savo kabinete: pažiūrėti ausį, išplauti sieros kamštį, parašyti kokį nors vaistą, padidinti vaisto dozę, perrišti žaizdą, išimti siūlus ir t.t. Ir tada jie labai nudžiunga, nes, pasirodo, nereikia pas specialistą. Likę kaip kada, vieniems reikėdavo siuntimo, bet visai ne ten kur prašė. Kitiems reikėdavo ir jį prašydavau.

Jeigu laiko arba noro aiškintis nėra, o pacientas prašo siuntimo, tai toks kantrus ir švelnus dialogas, kaip aprašiau pradžioje, net nevyksta. Šiek tiek lengviau, jei gydytojas pacientą pažįsta. Vertinimo dalis sutrumpėja. Jei pacientą matai pirmą kartą gyvenime, o jo kortelė stora, kaip Senasis testamentas (pažiūrėkit, viskas surašyta kortelėje, – į klausimus apie būklę kai kurie taip atsako) susiduri su iššūkiu. Gali imti ir parašyti siuntimą dėl formalumo pagal paciento diktavimą. Pacientas bus tris minutes laimingas*. Gydytojas gavęs tokį siuntimą ne. Įstaigos ir ligonių kasos piktai atsidustų ir pabambėtų, kad be reikalo eikvoji resursus. Kiti pacientai taip įgyja pretekstą piktintis ilgomis eilėmis. Jei kruopštumo daugiau, ir kantrybė tokia jau ant ribos, tada gali demonstratyviai vartyti kortelę, kol surašysi viską, kas turi būti siuntime, paprastai pacientai pasiduoda greičiau ir ima bendradarbiauti. Nors manau, kad jie sako žiūrėti į kortelę, nes patys pasimetę tarp savo ligų, tyrimų, vaistų ir kitų istorijų. Jei kantrybės visai nėra ir pacientas išsako, kad jam viskas gerai, tai gydytojas gali palinkėti, kad ir toliau viskas būtų gerai, o siuntimo jums kol kas nereikia, dėkui, viso gero, kitas, prašau, užeikite, labą dieną, sėskitės, kuo skundžiatės. Svarbu tarp žodžių nedaryti pauzių.

Bet šitie pacientai yra geri ir mandagūs, nes atėjo vizitui užsirašę iš anksto, savo laiku. Mano patys mėgstamiausi, kurie įlenda į kabinetą „man tik siuntimo“, arba kurie pasigauna tarpdury, kai po darbo dienos su glėbiu kortelių eini iš darbo. Tada dialogas būna „kuriai jūs valandai?“, „tai aš neužsirašiau, nes man tik siun…“, „tai nueikite į registratūrą, užsirašykite ir priimsiu“. Tokie paklausę protingo patarimo paskui terorizuoja vargšes registratores, nes jiems staiga jau šiandien konsultacija, operacija ar dar kas nors ir reikia siuntimo, tyrimų ir dar ko nors, daaaakareee, susimilkit, priimkit. Nu, nes tikrai, tegu tie trisdešimt karščiuojančių, vemenčių, viduriuojančių ar tvarkingai atėjusių, kad jiems išraštų vaistų, tegu palaukia prieš tą vargšą, kuris nemoka naudotis laikrodžiu, kalendoriumi ir pagarba aplinkiniams. Jei tokių žmonių pažįstate, perduokite, kad knygynuose dar gali pigiai įsigyti darbo kalendorių. Atleiskite, bet VLK tokiu atveju būna labai maloningos, ir leidžia pačiam pacientui susimokėti už konsultaciją, jei nėra siuntimo. „Leidžia“ nes jie tokie talibai diktuojantys taisykles ir mėgstantys pinigų skirtymo monopolį, dažnai nesudarantys sąlygų pacientams išleisti pinigų, kai jie norėtų ir patys tai padaryti. Taigi, mano mieli užuomaršos, jūs galite eiti ir be siuntimo visur kur jums reikia. Paprasta žodinė konsultacija kainuos gal tik kuklią dešimtinę į poliklinikos kasą, na, o jei rimtesnė operacija, pvz. šuntavimo, Santariškėse susimokėtumėte  €10500.

Šį tekstą rašiau ne tam, kad išsiliečiau apie savo patirtis su pacientais, o tam, kad suprastumėte, kad siuntimas nėra tik popieriukas ir formalizmas skirtas pagadinti gyvenimą. Mano rezidentūros kuratorius gydytojas Valerijus Morozovas siuntimą vadina taip: „Siuntimas – tai veiksmas, atsirandantis po konsultacijos, apie kurio būtinumą sprendžia gydytojas, atskingas už ji ir teisiškai, ir finansiškai. Paciento noras nėra indikacija Teritorinių Ligonių Kasų apmokamai konsultacijai.“ Normalų siuntimą parašyti nėra „tik“ paimti ir parašyti „prašau konsultacijos“, end of the story. Siuntime turi būti ne tik asmens duomenys ir kuo serga, su TLK-10 kodais (siunčiu linkėjimus vienai ligoninei, kuri ne tik tų kodų niekada neparašo, bet kartais ir išrašų po operacijų ar konsultacijų neduoda). Reikia nurodyti kaip pacientas dabar jaučiasi, kaip buvo gydyta. Kokios dar yra ligos, kaip jos gydomos. Aprašyti objektyviai būklę, pridėti atliktų tyrimų rezultatus ir išvadas. Pagrįsti, kodėl specialisto kuriam siunčiama, konsultacija yra būtina ir ko tikimasi iš jo konsultacijos. Ir konsultuojamas ne pacientas, o gydytojas konsultuoja kitą gydytoją, kurio kompetencijos tam klausimui neužtenka, taigi, ne pacientas turi spręsti apie kompetencijos trūkumą, o pats gydytojas.

William Adolphe Bouguereau — "Sunki pamoka"

William Adolphe Bouguereau — „Sunki pamoka“

Suprantu, kad ne iš gero gyvenimo visiems tų siuntimų reikia. Bet kad susiklabėtumėte su gydytojais pirmiausia atsakykite ko klausia. Paaiškinkite savo ligą ir situaciją. Jeigu specialistas liepė pasirodyti, nurodykite, kur taip parašyta, duokite išrašą, arba pasakykite kada buvo pristatytas. Užsirašykite vizitui ir anksto. Jei turite gerą kontaktą su gydytoju, galite kelios dienos prieš vizitą paskambinti ir įspėti, kad reikės siuntimo, taip bus galima jį paruošti iš anksto.

_____________

* Vaistų man negaila, bet vyresnio amžiaus pacientams polifarmacija, t.y. daugiau kaip penki vaistai gali duoti daugiau žalos nei naudos: dėl vaistų sąveikų, pašalinių poveikių, užmaršumo. Tokiam pacientui labiausiai reikėtų siuntimo pas geriatrą, kad peržiūrėtų gydymą.

** Žmonės trumpai išlaiko džiaugsmo ir laimės pojūtį. Jiems atrodo, kad jei nutiks tas ar anas, tada jie bus tikrai labai laimingi. Dar daugiau, nuo tada bus visados laimingi. Mokslas sako, kad mes linkę pervertinti savo spėjimų galimybes. (Philip Tetlock, How to Win at Forecasting)

Medicinos skausmai (II): Laikai pasikeitė

Sergančių akmenlige pats neoperuosiu, – tai atlikti pavesiu prityrusiems chirurgams.“ Tai eilutė iš Hipokrato priesaikos, kuria sakoma dievams Apolonui, Asklepijui, Higėjai ir Panacėjai. Hipokrato priesaikoje yra daugiau įdomių ir keistų eilučių, kurios šiaip jau prieštarauja kasdienei medicinos praktikai: mokysiu savo mokytojų sūnus; neduosiu nieko nėštumui užbaigti, net prašomas neužbaigsiu žmogaus gyvybės, ir t.t.. Todėl jau gana seniai niekas Hipokrato priesaikos nebeprisiekia. Yra žmonių, kuriems atrodo ramiau, kai kažkas gyvena pagal išorinius imperatyvus, manydami, kad vidinės moralinės nuostatos yra nepakankamos (pavyzdžiui, tie žmonės galvoja, kad jei neišpažįsti religijos, kuris sako nežudyk, nevok ir t.t., pats niekada to nesuvoktum). Tai tuos žmones nuraminsiu, kad priesaiką medikai duoda, tik kitokią. 1948 Ženevoje pasirašius buvo sukurti gydytojo įžadai:

 Šią akimirką, kai tampu medikų profesijos nariu, aš iškilmingai pasižadu, kad visas mano gyvenimas bus paskirtas tarnauti žmonijai.
Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems visąlaik dėkingas.
Būsiu ištikimas savo specialybei, ją laikysiu sąžinės ir garbės reikalu.
Rūpestis žmogaus sveikata su svarbiausia mano pareiga.
Šventai saugosiu man patikėtas paslaptis.
Visomis galiomis branginsiu gydytojų profesijos garbę ir taurias tradicijas.
Mano kolegos bu mano broliai.
Mediko pareigas atliksiu nepaisydamas paciento tautybės religijos, rasės, partinės ir socialinės priklausomybės.
Stengsiuosi globoti žmogaus gyvybę nuo pat jos prasidėjimo.
Net ir grasinamas nieku gyvu nesutiksiu, kad mano medicinos žinios būtų nukreiptos prieš žmoniškumą.
Šią priesaiką duodu iškilmingai, laisvai ir garbingai.

Net šioje priesaikoje juntama to laikmečio dvasia ir keliais žodžiais būtų galima papildyti. Pirma, kolegos kaip broliai ir seserys. Gydytojo profesija yra viena seniausių, tuo tarpu gydytojos yra nelabai seniai. Man vienas gydytojas iš užsienio bandė aiškinti, kad prieš 50 metų nebūčiau galėjusi baigti medicinos. Kitas dalykas, pacientų neišskyrimas, gana detalus sąrašas, ko gydytojai nediskriminuoja, bet seksualinė orientacija neminima. Ją galima arba įtraukti, arba sutrumpinti į fizines ir socialines ypatybes.

Tai tik detalės, skirtos iliustruoti, kaip pasikeitė medicina nuo prieškristinių laikų iki dabar. Paties Hipokrato gyvenamuoju laikotarpiu ( 4 a. pr.m.e.) tos priesaikos mažai kas laikėsi. Egzistavo praktika pasilikti tik sveikus kūdikius, o negimę išvis yra niekas (medikų žargonu, postnatalinis abortas buvo visai normali praktika). Net paties Hipokrato priesaika nenurodo, kad jie absoliučiai prieš bet kokį nėštumo nutraukimą, greičiau prieš tam tikrus būdus, susijusius su didesne infekcijos rizika motinai. Eutanazijos, kaip termino tais laikais nebuvo, atsirado keliais šimtmečiais vėliau. Chirurgai apskritai iki kokio 18-19 amžiaus buvo visiškai atskiras reikalas, ir net ne gydytojai. Iki šiol Didžiojoje Britanijoje pabaigę mediciną žmonės gauna Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (trumpinama, priklausomai nuo akademijos BMBS, arba BM BCh, arba BM ChB ir panašiai).

Yra ir keli nepaminėti dalykai, kurie yra fundamentalūs šiuolaikinėje medicinoje. Vienas jų, informuoto paciento sutikimas. Čia su akcentai svarbūs, pirmas, informacijos davimas pacientui, antras, jo ar jos sutikimas. Iki 20 amžiaus egzistavo paternalistinis medicinos modelis, kai gydytojas viską sprendžia už pacientą. Gydytojas galėdavo nuspręsti, sakyti ar ne pacientui kuo jis serga ir vienašališkai priimti sprendimus dėl ištyrimo ir gydymo. Žinoma, tais laikais, kai nebuvo brangių ir invazinių procedūrų, nebuvo tiek daug būdų kaip pakenkti pacientui pasirinkimų*. Kitas, sutikimo, momentas, labai svarbus tuo, kad pacientas gali sutikti, o gali ir nesutikti, vadinasi, jis ir pats gali būti atsakingas už save. Jėgų santykis išlyginamas. Pacientas gaudamas informaciją iš gydytojo gali savarankiškiau priimti sprendimus. Pacientas gali atsisakyti konvencinės medicinos, sutikdamas už savigydą prisiimti visą atsakomybę sau. Ir dar vienas poslinkis, gydytojas iš menininko ir amatininko tampa specialistu irba mokslininku. Hipokrato priesaikoje minimas medicinos menas, bet dabar praktika remiasi geriausiais prieinamais įrodymais, kai daugiau svorio sprendimų priėmimui turi nebe mokytojo figūra, o metaanalizės, sisteminės apžvalgos, gairės ir rekomendacijos.

Herojinės medicinos laikai praėjo

Herojinės medicinos laikai praėjo

Per tuos tūkstančius metų įvyko mediko profesijos paradigminis poslinkis. Tai, kokia medicina buvo prieš 50, 100, 1000 metų ir daugiau, ir tokia, kokia yra dabar, visiškai nesulyginami dalykai. Bendraudama su žmonėmis pastebiu tam tikrą jų suvokimo apie gydytojus sumišimą. Yra dar išlikęs, daktare, padėkite man tikėjimas, kad vienas žmogus, gali viską nuo iki išspręsti. Iš kitos pusės, nesuvokiama, kad medicina tapo nebe vien kilnia tarnyste žmogui, bet šalia tai ir brangių paslaugų verslas*. Ne vien tik, bet kartu. Ir dar, kad medicina ir gydytojai nebėra tokie savarankiški. Tie išorinių imperatyvų mylėtojai turbūt galvoja, kad medikus riboja Hipokrato priesaika, nors iš tiesų riboja Sveiktos apsaugos Ministro įsakymai, Seime išleisti įstatymai, Teritorinių ligonių kasų skiriamas finansavimas ir kitokia buitis.

Praktiškai tas ribojimo ir pašaukimo konfliktas išryškėja, kai artimam žmogui ištinka sveikatos problema. Tu kaip gydytojas nori, ir turi padėti, bet kaip gydytojas esi suvaržytas teisinės atsakomybės. Kas bus, jei padarysi nedokumentuotą klaidą. Ar tikrai artimas suteiks visą būtiną informaciją apie savo sveikatos būklę. Juk iš savo kur kas sunkiau rinkti anamnezę. Be to artimasis juk yra ir kitų gydytojų pacientas. Galbūt jie nesužinos apie tavo įsikišimą, nuo to nukentės pacientas, nes jau bus iškraipyta informaciją apie jo būklę. O jeigu sužinos, kaip tada keisis situacija? Juk tas gydytojas pildo dokumentaciją. Išversiu – kieno antspaudas, to ir atsakomybė.

grantas

Labai mėgstu skaityti senas (iki II pasulinio karo) knygas. Dar labiau jos patinka, kai ten tarp veikėjų yra stiprus gydytojo personažas. Paskutinė tokia skaityta knyga buvo Stefan Zweig „Širdies nerimas“. Ten aprašomas gydytojas praleidžia gana ilgą laiką su savo pacientais, lanko ir pažįsta šeimą, ne vien jos  medicininę istoriją, bet ir platesnį kontekstą. Gauna užmokestį tiesiogiai iš šeimos. Taip pat turi savo namuose pacientų priėmimo valandas. Su pacientais užmezgamas gilus ilgalaikis ryšys, neribojamas jiems skiriamo laiko ir išorinio finansavimo, nes patys pacientai susimoka už teikiamas paslaugas pagal išgales. Kitose skaitytose panašaus laikmečio knygose, gydytojams atsilyginama už darbą maistu, paslaugomis, o jei visai negali susimokėti, tada padėka ir maldomis. Kiekvienas pacientas moka pagal išgales, vadinasi, daugiau sumokėdami turtingi pacientai, išlaiko gydytoją, ir šis pareigos ir pašaukimo vedinas, sočiu pilvu ir turėdamas ką apsirengti, gali gydyti ir vargingas šeimas. Ir dar, tas gydytojas būna vienintelis ir pagrindinis gydytojas. Žinoma, jei pacientai lieka nepatenkinti, ieško kito, bet egzistuoja tam tikra medicininė monogamija. Galiu būti ir neteisi, net tai tik įspūdis susidarytas iš senos grožinės literatūros.

Spalį buvau Stambule vykusioje pasaulinėje šeimos gydytojų konferencijoje ir dalyvavau workshope apie įvairias sveikatos paslaugų teikimo sistemas. Išėjau su dviem emocijomis, viena, toks nusiraminimas, kad Lietuviškos medicinos bėdos visai ne autentiškos ir tikrai ne pačios didžiausios, nors taip norėtų teigti nelaimingi vartotojai ir dar nelaimingesnė žiniasklaida. Ir antra, gilus liūdesys, net melancholija, kad pacientas nebėra pagrindinis rūpestis. Kad medicina tapo tokia machina, į kurią pacientas papuola, prasmenga ir lieka pats sau su savimi.

multi-single payer systems

Mėlyna – vienas finansavimo šaltinis, žalia – įvairūs finansavimo šaltiniai. Ir JAV.

Skirtingose šalyse sistemas galima vertinti iš skirtingų pozicijų, pavyzdžiui, kas moka už paslaugas. Yra tris pagrindiniai sistemų modeliai:

1. Kelių šaltinių socialinio draudimo (Multi-payer social insurance, ‘all-payer’, systems), pavyzdžiui Vokietijoje, Prancūzijoje ar Belgijoje. Tokioje sistemoje egzistuoja keli fondai, iš kurių apmokama su sveikatos priežiūros paslaugas: valstybinis socialinis draudimas, privatus sveikatos draudimas, ligos fondai. Lėšų sveikatai kaupimas yra privalomas. Iš tų fondų apmokama už suteiktas paslaugas ir iš jų dauguma gydytojų gauna fiksuotą atlyginimą. Yra didelė valstybės kontrolė skirstant lėšas ir nustatant įkainius už paslaugas.

2. Nacionalinė sveikatos sistema (National health system), pavyzdžiui Didžioji Britanija, Ispanija,  Naujoji Zelandija, Kuba. Yra fienas svaiktos fondas, į kurį moka mokesčių mokėtojai. Komerciniai sveiktos draudimai yra negalimi. Beveik visos ligoninės yra valstybinės, gydytojai gali dirbti pagal sutartį arba kontraktą. Taip pat gydytojas gali rinktis dirbti privačiai (enterpreneur), bet valstybiniame sektoriuje dirbantiems yra užtikrintas pacientų ratas ir garantuotas darbo užmokestis ir garantijos.

3. Nacionalinis sveikatos draudimas, NSD (National heath insurance), pavyzdžiui Australija, Akanada, Taivanas. Valstybės finansuojamos, bet privačiai įgyvendinamos sveikatos priežiūros paslaugos. Apmokėjimas mišrus: mokestis už paslaygą (fee-for-service), mokėjimas už aptarnaujamų pacientų kiekį (per capita), mokėjimas už paslaugų paketą, mokėjimas iš bendro biudžeto ir panašiai. Komercinis draudimas negalimas. Kiekvienas moka įmokas priklausomas nuo pajamų dydžio į bendrą NSD.

Tai labai grubi klasifikacija, kuri nėra absoliuti. Visos leidžia paties paciento mokėjimus (out-of-pocket payments). Dar yra JAV, kuriose egzsituoja daugiausiai privatus sveikatos draudimas, kartu su Medicare ir Medicaid, Veteranų programomis, kas yra visiškas aprašytų sistemų mišinys. Lietuva būtų arčiausiai nacionalinio draudimo sistemos.

Kaip minėjau anksčiau, medicina yra bedieviškai brangi. Todėl tiek kiek gaus pacientas priklausys nuo to, kiek pinigų tam bus skirta, kiek bus skirta priklausys nuo to, kiek surinkta, ir kokiu būdu bus padalinta. Būtent sisteminiai skirtumai neleidžia lyginti skirtingų šalių tarpusavyje, todėl ir negali sakyti, va, Lietuvoje medicina tai kur kas geresnė nei Anglijoje, o Prancūzijoje kur kas geriau nei Lietuvoje. Dar kalbant apie sistemų skirtumus reikia atsižvelgti į tris kriterijus, svarbius pacientui, pavyzdžiui:

  • Kaina: kiek ir kaip dažnai pačiam pacientui reikia primokėti už paslaugas. Koks valstybės vaidmuo medicinos paslaugų, vaistų ir pagalbinių priemonių kainų reguliavime. Ar įmanomas medicininis bankrotas, situacija, kai pacientas nebeišgali susimokėti.
  • Kokybė: Ar laisvai pacientas gali pasirinkti norimą gydytoją ar gydymo įstaigą. Ar gydytojai ir personalas yra pakankamai kvalifikuoti. Kaip užtikrinamas paciento saugumas. Koks gydytojo ir paciento ryšys, ar gydytojas skiria daugiau realaus dėmesio pacientui, ar dokumentacijai?
  • Prieinamumas: Ar svaikata suvokiama kaip pamatinė žmogaus teisė, kuria rūpinasi valstybė?  Ar paslaugos vienodai prieinamos skirtingo amžiaus ir socialinės padėties žmonėms? Ar žmogus gali  laisvai gauti visas būtiniausias paslaugas (skubi pagalba, gydytojų konsultacijos, ligoninės, diagnostiniai tyrimai, gydymas, kompleksinė psichinės sveikatos priežiūra, ilgalaikė priežiūra ir slauga)?

Taigi, laikai pasikeitė. Mieli pacientai, jei jums kas ir paglostys galvą, paklaus kaip sekasi jūsų mopsui, ar kaip praėjo atostogos kaime, tai tik iš mandagumo. Jūs nebegausite valandinių gydytojo konsultacijų, nebent patys už jas sutiktumėte mokėti. Už tai jūs gaunate galimybę gyventi ilgiau. Galimybę pasveikti nuo mirtinų ligų arba bent jau gyventi darnoje ir santarvėje kartu su jomis. Didesnės galimybės medicinoje atnešą ir didesnę riziką, bet pacientas pats įgalinamas turėti valią savo apsisprendime, nori ar nenori gydytis, nori ar nenori tirtis. Medicina nebėra vien gydytojo pacientui nuleistos sąlygos, tai lygiavertis dialogas ir lygiavertis rizikos ir sėkmės aptarimas. Gydytojas iš mistinės figūros, kuri ištikimai lydės gyvenimo kelyje tapo brangiai apmokamu trumpalaikiu konsultantu.

_________

* Kodėl paslaugos, o ne gydymas. Nes paslaugos platesnis terminas: tai pokalbis ir problemos išsiaiškinimas, tai diagnostika, kuri remiasi ne vien anamneze ir fiziniu ištyrimu, kaip būdavo senovėje, bet ir brangiais ištyrimo metodais, tai gydymo plano sudarymas, gydymo plano paaiškinimas pacientui, tai medikamentai, procedūros, operacijos, dokumentų paruošimas darbingumo nustatymui (kas apskritai net ne medicina, o socialiniai reikalai). Tai sekimas neskiriant gydymo, arba po gydymo. Medicina tapo per daug įvairialypė, o gydytojo ir paciento santykis nebeapsiriboja vien gydymu.

Medicinos skausmai (I): gera sveikata ar nemokama medicina

Prieš tai buvusiame įraše šiek tiek apžvelgiau kiek pinigų yra sveikatos apsaugos sistemoje, ir kiek pinigų reikia jai išlaikyti, prieidama prie išvados, kad turimų resursų nepakanka visiems visų poreikiams patenkinti. Poreikiai yra dideli, kainos yra didelės, tikrosios kainos dar didesnės, bet tikslaus vertinimo nėra atliekama.

Pagal mano įsivaizdavimą ir turimas žinias, bet koks verslas, matydamas, kad jam nebeužtenka pinigų ieško būdų arba kaip jų gauti daugiau, arba kaip išleisti mažiau, arba kaip efektyviau naudoti turimus resursus. Sveikatos sistema nėra koks nors ypatingas ir išskirtinis reiškinys, jai galioja tokie patys verslo dėsniai ir verslo logika, nors poetiškai nusiteikę oponentai bandytų pasakoti apie misiją, grožį ir didį gėrį.

Dabar tylos minutė idealistiniam devyniolikto amžiaus įsivaizdavimui apie herojinę mediciną. Tie laikai baigėsi. Ypač baigėsi kai atsirado aparatūra medicinoje, tokia kaip dializės sistemos, dirbtinė plaučių ventiliacija, dirbtinė kraujo apykaita ir kitos gyvybę palaikančios sistemos, kai atsirado efektyvi anestezija leidusi atlikti vis sudėtingesnes chirurgines intervencijas, kai atsirado vaistų ir kitų gydymo metodų (pvz.vėžiui) gydyti ir išgydyti, sąrašą galėčiau tęsti iki neperskaitomybės. Kai mokslas ir technologijos išsivystė tiek, kiek vienas žmogus nepajėgtų susimokėti už tai, kiek kainuoja tais pasiekimais naudotis. Ir kai atsirado kas už tai sumoka (ar privataus draudimo kompanijos, ar valstybinės biudžetinės organizacijos, Lietuvos atveju Valstybinės ligonių kasos), tas ir ėmė diktuoti kaip jų sistemai duodamus pinigus panaudoti. Na, įsivaizduokite, kad tuokiatės, o kadangi vestuvės brangiai kainuoja, tai paremia tėvai, dėdės ir kiti giminės, o kadangi jie sumoka už vestuves, visai pagrįstai reikalauja, kad vestuvėse atsirastų baltos mišrainės, degtinės ir tikros vakarėlių muzikos, suprask, šlagerių ir užstalės dainuškų.

Daktaras ir gydytojas yra pasenę terminai. Aš esu jūsų biologinis techninės priežiūros specialistas.

„Daktaras ir gydytojas yra pasenę terminai. Aš esu jūsų biologinis techninės priežiūros specialistas.“

Kadangi su sveiktos sistema, kitaip nei su kai kuriais kitais verslais, susiduria be išimties visi žmonės vienu ar kitu savo gyvenimo laikotarpiu, tai ir nuomonę turi visi. Taip pat daug yra nuomonės formuotojų, o šalia nuomonės, atsiranda laukas politinei įtakai, tą nuomonę paversti veiksmais. Štai paskleidė kažkokios raudonos praeities šmėklos idėją, kad visa sveikatos priežiūra visiems turi būti nemokama, o žmonės ėmė ir patikėjo. Nes labai patogu ir labai patrauklu. Deja, toks tikėjimas žalingas visiems. Ir Lietuvoje, kuri viena iš nedaugelio Europos šalių, neturinti oficialios ir vieningos pacientų priemokos sistemos*, kuri skelbia „nemokama medicina visiems“, sveikatos rodikliai, mediciniškai kalbant, yra šūdai ir tamsa.

Su šitokia paradigma vienintelis sveiktos sistemos kaštų valdymas atsiremia į išlaidų mažinimą. Šiuo metu tai ir daroma, bet pacientai pagrįstai nepasitenkinę. Taupoma įstaigamos apmokant už paslaugas, perkant įranga. Taupoma gydytojų atlyginimams ir kvalifikacijos kėlimui. Galiausiai, pacientams sudėtinga užsirašyti pas gydytojus ir laiku papulti.

Dabar norėdami nemokamos medicinos ir geros sveikatos iš esmės renkamės ko norime labiau – geros sveikatos ar nemokamos medicinos. Nes kas turi pinigų nueina ten, kur pinigus priima į kasą, kas galvoja, kad neturi, bet iš tiesų turi, susimoka gydytojui į kišenę, tuo apvogdamas savo kaimynus, nes apeina sistemą. Ir dar yra informuoti pacientai, kurie išmano sistemą ir žino kaip viską gauti kas jiems priklauso ir nieko nemokėti, bet tada sutinka palaukti. Arba garsiai rėkia, jei palaukti negali.

Bet yra kitų būdų su tuo tvarkytis. Vienas, padidinti sistemos efektyvumą. Visi žino, kad esama sistema yra neefektyvi, sprendimai ne visada racionalūs, daug chaoso ir daug neskaidrumo. Tai labai ilga ir atskira tema, todėl apie ją parašysiu kada nors vėliau, kartu su tam tikromis idėjomis kaip tai išspręsti.

Kitas būdas – padidinti pinigų kiekį. Šiuo metu Lietuvoje išlaidų sveikatai dalis nuo BVP nesiekia 4%. Išvertus į žmonių kalbą, tai reiškia, kad yra iš kur padidinti finansavimą medicinai, tik klausimas kokiais veiksmais. Jau užsiminiau, kad pacientas ateidamas pas gydytoją į valstybinę įstaigą, teoriškai nieko neprisimoka. Teoriškai, nes jei nori greičiau pakliūti pas specialistą gali rinktis mokamą konsultaciją, jei nori gulėti geresnėje palatoje, gali prisimokėti, jei nori, kad operacija vyktų naudojant geresnius, pavyzdžiui, siūlus, prisimoka. Pirkdamas vaistus už didžiąją dalį jų moka pilną kainą. Ir odontologinės paslaugos didžiąją dalimi taip pat mokamos.

Pacientas eidamas pas gydytoją rutiniškai, iš principo nemoka nieko. Už tuos daugybę vizitų pas savo šeimos gydytojus, už visus išsiprašytus (kartais perteklinius) vizitus pas specialistus, už tas krūvas išrašomų receptų ir t.t. Žodžiu, už didelę dalį gydytojų darbo nemoka. Nemoka ir už gulėjimą ligoninėje, nemoka už panaudotas slaugos priemones (o kai kas dar pasitaikius progai sugeba vogti iš ligoninės, pavyzdžiui neseniai pagimdžiusios moterys), nemoka už slaugytojų darbą ir t.t. Sako, kad susimoka mokesčius, taip, bet. Jau rašiau apie tai.

Melai ir apgaulės

Melai ir apgaulės

Galima įvesti paciento priemoką, t.y. tiesioginį mokėjimą. Klausimas tik už ką, ir kokį. Toks mokestis atliktų dvi funkcijas, viena, pinigų surinkimo, kita pacientų sudrausminimo. Kai kurie pacientai per smarkiai nori naudotis medicina – prašymai gauti ne visada tikslingas konsultacijas, ne visada tikslingus tyrimus, labai daug nereikalingų hospitalizacijų, kai kurie pacientai, užuot ėję pas savo šeimos gydytoją kreipiasi į ligoninių priėmimo skyrius ir taip toliau. Australijoje vien paskelbus, kad nuo kitų metų bus $7 priemoka, jau dabar sumažėjo vizitų pas gydytojus. Pavyzdžiui, galima apmokestinti priėmimo skyrių paslaugas, kai nėra gyvybei grėsmingos būklės: tokiu atveju žmogus gali rinktis, ar nori susimokėti kokius 5 eurus už erkės ištraukimą, ar padarys tai namuose. Ar susimokės po €7 už parą ligoninėje, ar plaučių uždegimą gydysis namie, su šeimos gydytojo išrašytais vaistais. Ar ateis pas šeimos gydytoją kas mėnesį prasitęsti recepto, už kiekvieną vizitą mokėdamas €2, ar geriau ateis kartą ar du per pusmetį. Galbūt susirgęs sloga rinksis gydytis namie, o ne eiti pas gydytoją ir pakeliui užkrėsti visus pakeliui.**

Priemokos įvedimas tikrai sukeltų kai kurių asmenų pasipiktinimą. Bet tie patys žmonės išleidžia daugybę pinigų alkoholiui ir tabakui, taigi, čia tik prioritetų klausimas, ar išgerti du butelius alaus, ar nueiti pas gydytoją, ar surūkyti pakelį cigarečių, ar nueiti pas gydytoją. Kur kas daugiau žmogaus sveikatą lemia jo veiksmai, nei gydytojų darbas. Pacientas turi žinoti, kad sveikatos išlaikymas kainuoja mažiau darbo ir pastangų, nei jos sutaisymas. Svarstymas, ar palikti taip, kaip yra, ar įvesti priemoką, yra rinkimasis tarp vienos žiaurios sistemos ir kitos žiaurios sistemos.

tumblr_ngacqdmhiM1qgn992o1_500

Alkoholiui užtenka, o susimokėti už pasekmių šalinimo paslaugas jau nebe?

Belieka išspręsti klausimą, kokiu principu priemokos bus administruojamos:

  • Ar visi pacientai moka už visas paslaugas tam tikrus vienodus mokesčius (solidarumo principas);
  • Ar tą mokestį gali padengti privatus draudimas;
  • Ar privataus draudimo įmokos būtų susietos su žalos rizika, tokia kaip nutukimas, rūkymas ir kt.;
  • Kokioms pacientų grupėms paslaugos būtų teikiamos be priemokos (pavyzdžiui vaikams iki 16 metų);
  • Kaip sutvarkyti legalių priemokų sistemą papildomoms paslaugoms;
  • Kokią sumą nustatyti kaip priemokos lubas, po kurių įsijungia valstybinė finansavimo sistema.

 

_____
* Lietuvoje daugiausiai pacientai primoka už vaistus, ypač vargingai gyvenantys. Turtingesni dar dalį primoka už odontologines paslaugas ir privačias kitokio gydymo paslaugas.

** Deja, bet sloga labai blogina gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, todėl pacientas vis tiek prašys nedarbingumo, nes susitarti su darbdaviu, kad sirgs, neprarasdamas darbo užmokesčio negali. Nebent labai geras darbdavys ir labai gerai sutaria, tada gal. Visais kitais atvejais norint gauti nedarbingumo pažymą reikia fiziškai apsilankyti pas gydytoją. Siekiant išvengti piktnaudžiavimo, paskambinus pažymos neišduodamos. Gripo virusai džiaugiasi, pasiskiepykit.