Emilija

Pagal išsilavinimą gydytoja, dabar KET praktikė

Privaloma medicina niekam nepadės

Paskelbta: 2015 12 03 | Emilija

Žmogus turi teisę į sveikatos priežiūrą. Ne pareigą.

Vyksta labai keisti dalykai. Protu nesuvokiami, na, bent jau mano protui, nes visokiems entuziastams savaime suprantama, kad galima versti kitus daryti taip, kaip jiems ~~norisi~~ atrodo teisinga. Privalomas alkoholizmo gydymas. Privaloma vakcinacija ir baudos, jei nesutinki. Enutuzistams dar atrodo, kad jei nepritari privalomai medicinai, tai automatiškai pritari, kad alkoholizmas gerai, nesiskiepyti yra gerai ir taip toliau.

dvigubas facepalm

Pirma, įsidėkite į savo galveles, kad prievarta skatina pasipriešinimą. Antra, intervencijos be paciento sutikimo ir jo sąmoningo, valingo ir savanoriško dalyvavimo yra resursų švaistymas, kalbu apie priverstinius gydymus. Trečia, mediciną, kuri turi veikti kaip pagalbos mechanizmas, paverčia disciplinavimo, kontrolės ir baudimo institutu. Galiausiai čia kova su pasekmėmis, čia yra darymas dėl darymo, o ne tikrųjų problemų sprendimas.

Grįžkime prie medicinos istorijos, apie kurią jau rašiau: Seniai seniai gydytojas buvo paciento valdovas, ką gydytojas sako, tą pacientas turi daryti. Jokių vietų diskusijai. Bet, jei pacientui nepatikdavo, jis nustodavo mokėti tam gydytojui pinigus ir susirasdavo kitą, kuris geriau ir priimtiniau aiškina kaip reikia gyventi. Dabar truputį kitaip. Už medicinos paslaugas sumokama netiesiogiai, apskritai yra terminas paslaugos, nes tai nebe vienas su vienu kontaktas, o vienas, vienas, ir dar sistema už jų abiejų, kuri užtikrina infrastruktūrą ir skirsto lėšas. Dabar pacientas ir gydytojas yra lygiaverčiai ir tarpusavyje derasi kaip ką daryti ar nedaryti. Kertinis dalykas – informuoto paciento sutikimas. Bet kai kam vis dar atrodo, kad paternalizmas yra ok.

Įvyksta keistas dalykas. Mokesčius mokantis pilietis labai primygtinai verčiamas būti pacientu. Reguliariai tikrintis sveikatą, užsiimti profilaktika, būti gydomas ir sveikti. Toks jausmas, kad jei susirgsi, tapsi mažiau vertingu piliečiu, nes iš mokėtojo, iš donoro tapsi recipientu. Įdomus paradoksas, gaudamas teisę į daugiau savarankiškumo sprendžiant savo sveikatos problemas, kartu gauni atsakomybę primygtinai ta teise pasinaudoti. O jei nesinaudoji, tave privers: privalomu gydymu arba baudomis, jei kažko nedarysi. Yra idėjų apmokestinti nutukusius žmones, pavyzdžiui, arba uždėti akcizą mėsai. Amazing.

Apie alkoholizmą (ir kitas psichikos ligas). Tai yra siaubingai didelė problema. And I mean it. Tiek iš alkoholiko pusės, tiek šalia esantiems žmonėms, ypač vaikams, net po to, kai jie suauga, darbdaviams, kolegoms, visai kitai aplinkai. Visa ta aplinka labai nori padėti alkoholikui pasveikti, ir klausia, o ką aš galiu padaryti, kad jis nebebūtų alkoholikas. (Aišku, įdomu, kam labiau jie nori padėti, patys sau, ar tam alkoholikui.) Bėda, kad kol žmogus neturi motyvacijos ir noro gydytis, efekto nebus. Kalbant apie kitas (psichikos) ligas priverstinis gydymas atbaidytų tuos, kurie patys suvokia, kad turi problemą ir ieško pagalbos.

Man labai patiko Psichologo, psichoterapeuto ir Jaunimo linijos direktoriaus Pauliaus Skruibio frazė: Didžiausia klaida, kurią daro palaikantys priverstinę hospitalizaciją dėl psichikos sutrikimų – įsitikinimas, kad hospitalizuoti bus ne jie.

Kokia apskritai visuomenės retorika psichikos (sutrikimų) klausimu. Baisi. Jei žmogus atsiduria ligoninėje, tai vadinama „suklupimu“, visiems rūpi tai pranešti, išsakyti savo nuomonę. Jei atsirastų prievartos mechanizmas, šita makabriška apsiputojusi reginių išsiilgusi minia spaudytųsi iš malonumo aptarinėdama kaip koks garsesnis žmogus buvo priverstinai gydomas nuo alkoholizmo.

Geležinės lapės kūrinys

Tuo tarpu vakcinų vengimas kiek kitoms, bet ne mažiau įdomus reiškinys. Reikia daug kantrybės ir sugebėjimo atsiriboti, kad galėtum skaityt visus tuos antivakcerių sapaliojimus, idėjas, teorijas ir teiginius, kodėl vakcinos yra blogai. Jų naratyve pagrindinės kelios linijos, ir viena labai stipri, kad vakcinos yra būdas kontroliuoti ir valdyti visuomenę, kaip aveles, kad vakcininomis yra sargdinama, kad vakcinos yra farmacijos sąmokslas, kad vakcinos yra vyriausybės sąmokslas ir priemonė žmonėms sekti. Jie nėra racionalūs žmonės. Dalis jų bijo dėl nepageidaujamų reakcijų, yra nepatenkinti, kad medikai tuo nesidalina ir su tuo nesupažindina. Pastaruosius bent galima perkalbėti faktų kalba.

Pirmoji kategorija žmonių įvedus baudas tik dar labiau įsitikins savo teisumu. Ir gali užkrėsti antrąją. Neleisti vesti neskiepytų vaikų į kolektyvus visai racionali „bausmė“. Bet taikyti finansines bausme yra neadekvatu. Kitas dalykas, alergijos, tam tikros kitos būklės dėl kurių negalima skiepyti – tai šitiems leisime nesiskiepyti ar irgi bausime. Jei leisime, nenustebčiau, jei staiga atsirastų labai daug sergančių keistomis ligomis ar alergiškų. Problemos tai neišspręs.

Kaip tada kovoti su neskiepijančiais? Niekaip. Imti ir nekovoti. Net atkaklus vakcinų šalininkų aiškinimas, kad tai yra labai gerai, priešininkams atrodo kaip sąmokslas ir argumentas kodėl tikrai nereikia skiepytis. Ką padaryti? Jei turite vaikų, paskiepyti juos. Pasiskiepyti patiems. Nuo 25 priklauso difterijos ir stabligės vakcina suaugusiems. Nemokama. Nueikite į savo polikliniką ar šeimos medicinos centrą ir jus paskiepys. Jei turite laiko, užklausinėti durnius, kol jiems susipainios ir pasiklys patys savo nelogiškumuose. Arba tiesiog atlaidžiai šypsotis. Jei esate medikas, atlaidžiai šypsotis ir patikinti, kad jei susirgs, gali į jus kreiptis, o jei persigalvos dėl vakcinų, kad irgi kreiptis. Būna, kad labai gudrūs ir kieti jaučiasi tie crazy tėveliai, kol vaikas nesuserga kokiu kokliušu, arba tymais, tada jaunesnes atžalėles paskiepija kaip dideli. Nuo visko, ko galima. In the end, I couldn’t continue to deny the science, – rašo viena buvusi vakcinų priešininkė, pamačiusi, kokia publika ją supa ir pasidomėjusi vakcinomis rimčiau.

Bet kuriuo atveju, palaikymas tų, kurie pasiryžta priimti sprendimą yra kur kas efektyvesnsi ir stipresnis, nei baudavimas už atsisakymą. Ne prievarta gydyti alkoholikus, o sudaryti sąlygas saugiai gydytis tiems, kurie turi motyvacijos, palaikyti jų coming-outus. Kai žmogus prisipažįsta, kad sirgo psichikos liga ir ieško pagalbos, ne rašyti menkus skandalingus straipsniūkščius, o paklausti žmogaus „kaip jums geriausiai padėti?“ „ką mes galime padaryti, kad kitiems būtų lengviau?“. Jeigu išsigandę tėvai nenori skiepyti vaiko, pasakyti, kad jei norite pamąstyti jums suteiksime tiek laiko kiek reikia, gal dar norite mokslinių straipsnių apie tai? Jeigu persigalvosite, atvykite.

Lüdni baudimo konskvencai

Medicinos skausmai (II): Laikai pasikeitė

Paskelbta: 2015 11 20 | Emilija

„Sergančių akmenlige pats neoperuosiu, – tai atlikti pavesiu prityrusiems chirurgams.“ Tai eilutė iš Hipokrato priesaikos, kuria sakoma dievams Apolonui, Asklepijui, Higėjai ir Panacėjai. Hipokrato priesaikoje yra daugiau įdomių ir keistų eilučių, kurios šiaip jau prieštarauja kasdienei medicinos praktikai: mokysiu savo mokytojų sūnus; neduosiu nieko nėštumui užbaigti, net prašomas neužbaigsiu žmogaus gyvybės, ir t.t.. Todėl jau gana seniai niekas Hipokrato priesaikos nebeprisiekia. Yra žmonių, kuriems atrodo ramiau, kai kažkas gyvena pagal išorinius imperatyvus, manydami, kad vidinės moralinės nuostatos yra nepakankamos (pavyzdžiui, tie žmonės galvoja, kad jei neišpažįsti religijos, kuris sako nežudyk, nevok ir t.t., pats niekada to nesuvoktum). Tai tuos žmones nuraminsiu, kad priesaiką medikai duoda, tik kitokią. 1948 Ženevoje pasirašius buvo sukurti gydytojo įžadai:

Šią akimirką, kai tampu medikų profesijos nariu, aš iškilmingai pasižadu, kad visas mano gyvenimas bus paskirtas tarnauti žmonijai.
Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems visąlaik dėkingas.
Būsiu ištikimas savo specialybei, ją laikysiu sąžinės ir garbės reikalu.
Rūpestis žmogaus sveikata su svarbiausia mano pareiga.
Šventai saugosiu man patikėtas paslaptis.
Visomis galiomis branginsiu gydytojų profesijos garbę ir taurias tradicijas.
Mano kolegos bu mano broliai.
Mediko pareigas atliksiu nepaisydamas paciento tautybės religijos, rasės, partinės ir socialinės priklausomybės.
Stengsiuosi globoti žmogaus gyvybę nuo pat jos prasidėjimo.
Net ir grasinamas nieku gyvu nesutiksiu, kad mano medicinos žinios būtų nukreiptos prieš žmoniškumą.
Šią priesaiką duodu iškilmingai, laisvai ir garbingai.

Net šioje priesaikoje juntama to laikmečio dvasia ir keliais žodžiais būtų galima papildyti. Pirma, kolegos kaip broliai ir seserys. Gydytojo profesija yra viena seniausių, tuo tarpu gydytojos yra nelabai seniai. Man vienas gydytojas iš užsienio bandė aiškinti, kad prieš 50 metų nebūčiau galėjusi baigti medicinos. Kitas dalykas, pacientų neišskyrimas, gana detalus sąrašas, ko gydytojai nediskriminuoja, bet seksualinė orientacija neminima. Ją galima arba įtraukti, arba sutrumpinti į fizines ir socialines ypatybes.

Tai tik detalės, skirtos iliustruoti, kaip pasikeitė medicina nuo prieškristinių laikų iki dabar. Paties Hipokrato gyvenamuoju laikotarpiu ( 4 a. pr.m.e.) tos priesaikos mažai kas laikėsi. Egzistavo praktika pasilikti tik sveikus kūdikius, o negimę išvis yra niekas (medikų žargonu, postnatalinis abortas buvo visai normali praktika). Net paties Hipokrato priesaika nenurodo, kad jie absoliučiai prieš bet kokį nėštumo nutraukimą, greičiau prieš tam tikrus būdus, susijusius su didesne infekcijos rizika motinai. Eutanazijos, kaip termino tais laikais nebuvo, atsirado keliais šimtmečiais vėliau. Chirurgai apskritai iki kokio 18-19 amžiaus buvo visiškai atskiras reikalas, ir net ne gydytojai. Iki šiol Didžiojoje Britanijoje pabaigę mediciną žmonės gauna Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (trumpinama, priklausomai nuo akademijos BMBS, arba BM BCh, arba BM ChB ir panašiai).

Yra ir keli nepaminėti dalykai, kurie yra fundamentalūs šiuolaikinėje medicinoje. Vienas jų, informuoto paciento sutikimas. Čia su akcentai svarbūs, pirmas, informacijos davimas pacientui, antras, jo ar jos sutikimas. Iki 20 amžiaus egzistavo paternalistinis medicinos modelis, kai gydytojas viską sprendžia už pacientą. Gydytojas galėdavo nuspręsti, sakyti ar ne pacientui kuo jis serga ir vienašališkai priimti sprendimus dėl ištyrimo ir gydymo. Žinoma, tais laikais, kai nebuvo brangių ir invazinių procedūrų, nebuvo tiek daug būdų kaip pakenkti pacientui pasirinkimų*. Kitas, sutikimo, momentas, labai svarbus tuo, kad pacientas gali sutikti, o gali ir nesutikti, vadinasi, jis ir pats gali būti atsakingas už save. Jėgų santykis išlyginamas. Pacientas gaudamas informaciją iš gydytojo gali savarankiškiau priimti sprendimus. Pacientas gali atsisakyti konvencinės medicinos, sutikdamas už savigydą prisiimti visą atsakomybę sau. Ir dar vienas poslinkis, gydytojas iš menininko ir amatininko tampa specialistu irba mokslininku. Hipokrato priesaikoje minimas medicinos menas, bet dabar praktika remiasi geriausiais prieinamais įrodymais, kai daugiau svorio sprendimų priėmimui turi nebe mokytojo figūra, o metaanalizės, sisteminės apžvalgos, gairės ir rekomendacijos.

Herojinės medicinos laikai praėjo

Per tuos tūkstančius metų įvyko mediko profesijos paradigminis poslinkis. Tai, kokia medicina buvo prieš 50, 100, 1000 metų ir daugiau, ir tokia, kokia yra dabar, visiškai nesulyginami dalykai. Bendraudama su žmonėmis pastebiu tam tikrą jų suvokimo apie gydytojus sumišimą. Yra dar išlikęs, daktare, padėkite man tikėjimas, kad vienas žmogus, gali viską nuo iki išspręsti. Iš kitos pusės, nesuvokiama, kad medicina tapo nebe vien kilnia tarnyste žmogui, bet šalia tai ir brangių paslaugų verslas*. Ne vien tik, bet kartu. Ir dar, kad medicina ir gydytojai nebėra tokie savarankiški. Tie išorinių imperatyvų mylėtojai turbūt galvoja, kad medikus riboja Hipokrato priesaika, nors iš tiesų riboja Sveiktos apsaugos Ministro įsakymai, Seime išleisti įstatymai, Teritorinių ligonių kasų skiriamas finansavimas ir kitokia buitis.

Praktiškai tas ribojimo ir pašaukimo konfliktas išryškėja, kai artimam žmogui ištinka sveikatos problema. Tu kaip gydytojas nori, ir turi padėti, bet kaip gydytojas esi suvaržytas teisinės atsakomybės. Kas bus, jei padarysi nedokumentuotą klaidą. Ar tikrai artimas suteiks visą būtiną informaciją apie savo sveikatos būklę. Juk iš savo kur kas sunkiau rinkti anamnezę. Be to artimasis juk yra ir kitų gydytojų pacientas. Galbūt jie nesužinos apie tavo įsikišimą, nuo to nukentės pacientas, nes jau bus iškraipyta informaciją apie jo būklę. O jeigu sužinos, kaip tada keisis situacija? Juk tas gydytojas pildo dokumentaciją. Išversiu – kieno antspaudas, to ir atsakomybė.

Labai mėgstu skaityti senas (iki II pasulinio karo) knygas. Dar labiau jos patinka, kai ten tarp veikėjų yra stiprus gydytojo personažas. Paskutinė tokia skaityta knyga buvo Stefan Zweig „Širdies nerimas“. Ten aprašomas gydytojas praleidžia gana ilgą laiką su savo pacientais, lanko ir pažįsta šeimą, ne vien jos medicininę istoriją, bet ir platesnį kontekstą. Gauna užmokestį tiesiogiai iš šeimos. Taip pat turi savo namuose pacientų priėmimo valandas. Su pacientais užmezgamas gilus ilgalaikis ryšys, neribojamas jiems skiriamo laiko ir išorinio finansavimo, nes patys pacientai susimoka už teikiamas paslaugas pagal išgales. Kitose skaitytose panašaus laikmečio knygose, gydytojams atsilyginama už darbą maistu, paslaugomis, o jei visai negali susimokėti, tada padėka ir maldomis. Kiekvienas pacientas moka pagal išgales, vadinasi, daugiau sumokėdami turtingi pacientai, išlaiko gydytoją, ir šis pareigos ir pašaukimo vedinas, sočiu pilvu ir turėdamas ką apsirengti, gali gydyti ir vargingas šeimas. Ir dar, tas gydytojas būna vienintelis ir pagrindinis gydytojas. Žinoma, jei pacientai lieka nepatenkinti, ieško kito, bet egzistuoja tam tikra medicininė monogamija. Galiu būti ir neteisi, net tai tik įspūdis susidarytas iš senos grožinės literatūros.

Spalį buvau Stambule vykusioje pasaulinėje šeimos gydytojų konferencijoje ir dalyvavau workshope apie įvairias sveikatos paslaugų teikimo sistemas. Išėjau su dviem emocijomis, viena, toks nusiraminimas, kad Lietuviškos medicinos bėdos visai ne autentiškos ir tikrai ne pačios didžiausios, nors taip norėtų teigti nelaimingi vartotojai ir dar nelaimingesnė žiniasklaida. Ir antra, gilus liūdesys, net melancholija, kad pacientas nebėra pagrindinis rūpestis. Kad medicina tapo tokia machina, į kurią pacientas papuola, prasmenga ir lieka pats sau su savimi.

Mėlyna – vienas finansavimo šaltinis, žalia – įvairūs finansavimo šaltiniai. Ir JAV.

Skirtingose šalyse sistemas galima vertinti iš skirtingų pozicijų, pavyzdžiui, kas moka už paslaugas. Yra tris pagrindiniai sistemų modeliai:

1. Kelių šaltinių socialinio draudimo (Multi-payer social insurance, ‘all-payer’, systems), pavyzdžiui Vokietijoje, Prancūzijoje ar Belgijoje. Tokioje sistemoje egzistuoja keli fondai, iš kurių apmokama su sveikatos priežiūros paslaugas: valstybinis socialinis draudimas, privatus sveikatos draudimas, ligos fondai. Lėšų sveikatai kaupimas yra privalomas. Iš tų fondų apmokama už suteiktas paslaugas ir iš jų dauguma gydytojų gauna fiksuotą atlyginimą. Yra didelė valstybės kontrolė skirstant lėšas ir nustatant įkainius už paslaugas.

2. Nacionalinė sveikatos sistema (National health system), pavyzdžiui Didžioji Britanija, Ispanija, Naujoji Zelandija, Kuba. Yra fienas svaiktos fondas, į kurį moka mokesčių mokėtojai. Komerciniai sveiktos draudimai yra negalimi. Beveik visos ligoninės yra valstybinės, gydytojai gali dirbti pagal sutartį arba kontraktą. Taip pat gydytojas gali rinktis dirbti privačiai (enterpreneur), bet valstybiniame sektoriuje dirbantiems yra užtikrintas pacientų ratas ir garantuotas darbo užmokestis ir garantijos.

3. Nacionalinis sveikatos draudimas, NSD (National heath insurance), pavyzdžiui Australija, Akanada, Taivanas. Valstybės finansuojamos, bet privačiai įgyvendinamos sveikatos priežiūros paslaugos. Apmokėjimas mišrus: mokestis už paslaygą (fee-for-service), mokėjimas už aptarnaujamų pacientų kiekį (per capita), mokėjimas už paslaugų paketą, mokėjimas iš bendro biudžeto ir panašiai. Komercinis draudimas negalimas. Kiekvienas moka įmokas priklausomas nuo pajamų dydžio į bendrą NSD.

Tai labai grubi klasifikacija, kuri nėra absoliuti. Visos leidžia paties paciento mokėjimus (out-of-pocket payments). Dar yra JAV, kuriose egzsituoja daugiausiai privatus sveikatos draudimas, kartu su Medicare ir Medicaid, Veteranų programomis, kas yra visiškas aprašytų sistemų mišinys. Lietuva būtų arčiausiai nacionalinio draudimo sistemos.

Kaip minėjau anksčiau, medicina yra bedieviškai brangi. Todėl tiek kiek gaus pacientas priklausys nuo to, kiek pinigų tam bus skirta, kiek bus skirta priklausys nuo to, kiek surinkta, ir kokiu būdu bus padalinta. Būtent sisteminiai skirtumai neleidžia lyginti skirtingų šalių tarpusavyje, todėl ir negali sakyti, va, Lietuvoje medicina tai kur kas geresnė nei Anglijoje, o Prancūzijoje kur kas geriau nei Lietuvoje. Dar kalbant apie sistemų skirtumus reikia atsižvelgti į tris kriterijus, svarbius pacientui, pavyzdžiui:

Kaina: kiek ir kaip dažnai pačiam pacientui reikia primokėti už paslaugas. Koks valstybės vaidmuo medicinos paslaugų, vaistų ir pagalbinių priemonių kainų reguliavime. Ar įmanomas medicininis bankrotas, situacija, kai pacientas nebeišgali susimokėti.
Kokybė: Ar laisvai pacientas gali pasirinkti norimą gydytoją ar gydymo įstaigą. Ar gydytojai ir personalas yra pakankamai kvalifikuoti. Kaip užtikrinamas paciento saugumas. Koks gydytojo ir paciento ryšys, ar gydytojas skiria daugiau realaus dėmesio pacientui, ar dokumentacijai?
Prieinamumas: Ar svaikata suvokiama kaip pamatinė žmogaus teisė, kuria rūpinasi valstybė? Ar paslaugos vienodai prieinamos skirtingo amžiaus ir socialinės padėties žmonėms? Ar žmogus gali laisvai gauti visas būtiniausias paslaugas (skubi pagalba, gydytojų konsultacijos, ligoninės, diagnostiniai tyrimai, gydymas, kompleksinė psichinės sveikatos priežiūra, ilgalaikė priežiūra ir slauga)?

Taigi, laikai pasikeitė. Mieli pacientai, jei jums kas ir paglostys galvą, paklaus kaip sekasi jūsų mopsui, ar kaip praėjo atostogos kaime, tai tik iš mandagumo. Jūs nebegausite valandinių gydytojo konsultacijų, nebent patys už jas sutiktumėte mokėti. Už tai jūs gaunate galimybę gyventi ilgiau. Galimybę pasveikti nuo mirtinų ligų arba bent jau gyventi darnoje ir santarvėje kartu su jomis. Didesnės galimybės medicinoje atnešą ir didesnę riziką, bet pacientas pats įgalinamas turėti valią savo apsisprendime, nori ar nenori gydytis, nori ar nenori tirtis. Medicina nebėra vien gydytojo pacientui nuleistos sąlygos, tai lygiavertis dialogas ir lygiavertis rizikos ir sėkmės aptarimas. Gydytojas iš mistinės figūros, kuri ištikimai lydės gyvenimo kelyje tapo brangiai apmokamu trumpalaikiu konsultantu.

_________

* Kodėl paslaugos, o ne gydymas. Nes paslaugos platesnis terminas: tai pokalbis ir problemos išsiaiškinimas, tai diagnostika, kuri remiasi ne vien anamneze ir fiziniu ištyrimu, kaip būdavo senovėje, bet ir brangiais ištyrimo metodais, tai gydymo plano sudarymas, gydymo plano paaiškinimas pacientui, tai medikamentai, procedūros, operacijos, dokumentų paruošimas darbingumo nustatymui (kas apskritai net ne medicina, o socialiniai reikalai). Tai sekimas neskiriant gydymo, arba po gydymo. Medicina tapo per daug įvairialypė, o gydytojo ir paciento santykis nebeapsiriboja vien gydymu.

Neužsikaskite po skundais

Paskelbta: 2015 11 14 | Emilija

Yra tokia pacientų kategorija, kurie atėję pas gydytoją sako „Daktare, žinokite man viskas gerai.“ Ir taip nuoširdžiai, kad net širdį suspaudžia, su tokiu dėkingumu akyse, kad vien tos akimirkos prideda neįsivaizduojamą motyvaciją dirbti ir būti gydytoju. Paprastai tai seniai sergantys pacientai, turintys kokių įsisisenėjusių problemų arba lėtinių ligų. Tai nereiškia, kad šie pacientai sveiki, tai ir reiškia, kad tuo momentu, kai kalbasi su gydytoju, jaučiasi gerai.

Pirmą kartą su tokiais pacientais susidūriau trečiame kurse per onkologijos pratybas. Jauna moteris sako, kad jai viskas gerai. Su pažengusiu krūties vėžiu, nuplikusi nuo chemoterapijos, o ryte gerai išsivėmusi. Ir ji sako, kad jai viskas gerai, visiškai tvirtai. Ir ji teisi, nes būtent tuo momentu jai viskas gerai, ji gali kalbėtis su studentais, pasakoti savo istoriją, ir jos nebepykina. Plaukai ataugs. Ir ji pasijuokia, kad jei vemia, vadinasi gydymas veikia. Bet galėtų būti kitaip. Galėtų būti kitas žmogus toje pačioje situacijoje ir sakyti, žinote, man labai bloga, aš negaliu nieko valgyti, tik vemiu, mano plaukai nuslinko, oda papilkėjo, nagai lūžinėja, ar verta taip kankintis, kai gydymas labiau vargina už pačią ligą, kam man taip kankintis. Ir žinote ką, pirmos moters prognozė kur kas geresnė. Nors jos abi galbūt toje pačioje pradinėje situacijoje, nors faktiškai jų įrašai ligos istorijose gali būti kone vienodi.

Iš National Geographic

Kadangi aš gydytoja, man lengviau parinkti pavyzdžius iš medicinos, bet ne apie pacientus noriu papasakoti, o apie tai, kaip skundimasis žaloja. Tiksliau, ne pats skundimasis, o lėtinis liūdesys ir jautimasis nelaimingu, bet juk per skundus šitas blogis išsiduoda.

Skundimasis yra pasirinkimas. Kai kam atrodo, kad tai tik fakto konstatavimas, bet kaip pateikiau pavyzdį su dviem pacientais, kurių situacija ta pati, o pasakojimas apie situaciją skirtingas, fakto konstatavimas yra saviapgaulė. Realybė yra labai kompleksinė, dėmesį fokusuoji ties tais dalykais, kurie arba patogūs, arba į kuriuos moki fokusuotis. Dar daugiau, žmogaus smegenys taip veikia, kad joms mažai skirtumo, ar tai tik įsivaizduojama, ar vyksta iš tikrųjų*.

Neseniai užtikau straipsnį kaip mokslas atskleidžia kokiu būdu mūsų skundai žudo, tikrąją to žodžio prasme. Nepritariu tokiam mechanistiniam neuroanatominiam-biocheminiam aiškinimui, bet tiek to. Ne todėl, kad jis klaidingas, todėl, kad parodo tik nesubtilią tiesos dalį. Vėlgi, išsirinktų faktų konstatavimas.

Kalbant apie laimę, egzistuoja toks Pasaulio laimės indeksas. Visi žinote. Šiaip metais Lietuva užėmė 56 vietą. Tai labai parankus įrankis didelių populiacijų stebėjimui, ir mokslininkai jį tikrai naudoja, nes ten yra stebėtinų dalykų. Pavyzdžiui, kad visiškai nepriklauso, ar šalis turtinga, ar ne, kad būtų tarp laimingiausių, nors atsižvelgiama į tokius rodiklius, kaip bendras vidaus produktas, vidutinė gyvenimo trukmė ar korupcijos lygis (ką kasdienį eilinį trečiadienį . Bet posakis, kad „pinigai laimės neatneša“ irgi yra neteisingas. Yra didelis skirtumas, tarp žmogaus, kurio metinės pajamos 10.000 eurų, dolerių ar whatever, ir 20.000, bet nėra didelio skirtumo tarp 100.000 ir 1.000.000. Pinigai su laime siejasi tol, kol už pinigus gali gauti maisto, drabužių, pastogę, patenkinti kitus bazinius ir rekreacinius poreikius, bet vos viską, ką gali gauti už pinigus gauni, pinigai laimės nebeneša. Užtai yra kitas dalykas, džiuginantis ilgiau ir patikimiau. Tai kiti žmonės. Ir jei kiti žmonės nedžiugina, tai labai baisu ir liūdna, nes lieka nepatenkintas socialinio gyvūno žmogaus bazinis poreikis. Ir labai paradoksalu, kad žmonės daugiau laiko skiria turtams ir daiktams, o ne santykių su kitais žmonėmis gerinimui. Nereikia su visais, reikia savo ratuose, artimųjų, draugų, šeimos, gyvenimo partnerio**.

Gyvenimo partneris, arba sutrumpintai, santuoka (šitame kontekste bus tiesiog dviejų žmonių bendras būvis, nesvarbu, ar po vestuvių fakto, ar be, nesvarbu, ar miega toje pačioje lovoje, ar gyvena skirtinguose miestuose), gali būti vienas didžiausių laimės garantų. O gali ir nebūti.

Ieškojau, kaip pagrįsti, kad santuoka yra laimė didžiausia. Bet žmonės ieško kitko.

Kartais sudaroma iliuzija, kad būtina turėti partnerį. Kad būtum laikomas sėkmingu, šalia tavęs turi būti žmogus. Gal net yra desperatiškas poreikis būti su kažkuo. Ir svarbiau, kad tas kažkas būtų, o ne kas tai per žmogus. Kodėl tau tas žmogus svarbiausias ir reikalingiausias. Ar esi pasiryžęs atidėti į šoną savo egoizmą dėl to žmogaus. Kurdami santykius mes labiau pasitikime atsitiktinumu, išoriniu spaudimu. Vien jausmų santykiams nepakanka, nes kasdienybės banalybė labai greitai tai išsklaido. Ir dar reikia atsiminti, kad į santuoką žmonės ateina jau gatavi, t.y. nesikeis, o net jei keisis, tai ne pagal mūsų įsivaizdavimus ir lūkesčius. Ir kitas dalykas, santuoka laimingais nepadarys, bet gali laimę sumažinti. Turi jau ateiti laimingas. Kaip labai esate laimingi, galite atsakyti į Oxford Happiness Questionnaire, tokiai bendrai orientacijai. Ir paskutinis dalykas, santykiai yra darbas. Nesvarbu, ar tas santykis profesinis, akademinis, romantinis, draugiškas, šeiminis ir taip toliau.

Grįžtu prie skundimosi. Mechanika tokia: smegenys neskiria, kada procesai įsivaizduojami, kada tikri, vadinasi, kada kančia objektyvi, o kada kančia tik pasakojimas apie kančią. Toliau, kuo dažniau kartoji veiksmą, tuo geriau, greičiau ir efektyviau smegenys išmoksta tai daryti, kol tai tampa intuityvu ir padaroma akimirksniu, kol tai tampa įpročiu. Dažnai skundžiantis smegenyse nutiesiamas greitkelis vargui ir problemoms. Taigi, bet koks, net menkiausias trigeris išprovokuos „Nu kodėl man taip amžiais nesiseka“ reakciją. Ir šita reakcija yra stresas. Toks pats stresas, kokį patiri patirdamas realią kančią, vėliau patiri gedėdamas praeities, netgi kai išsprendei kilusią problemą. Jei nuolatos permąstai (o kalbėjimas su graudesiu aplinkiniams kaip tau kažkada nepasisekė yra net daugiau negu permąstymas), vėl išgyveni situacijos metu patirtą stresą. Stresas yra gryna biochemija, o žiūrint iš kiek toliau tai bus skrandžio skausmas, įtampos tipo galvos skausmas, paūmėjanti migrena, lėčiau gyjančios žaizdos, ir taip toliau. Fizinė sveikata yra dažniausiai nurodoma, kaip būtina sąlyga laimei. Skundimasis labai sėkmingai blogina sveikatą.

Griauna ne vien sveikatą, bet ir nepadeda santuokoje. Kadangi santuoka labai svarbus procesas žmonių gyvenime, tai ir mokslo apie tai daroma daug. Pavyzdžiui, yra taisyklė, 1:5, tai reiškia, kad su vienu negatyviu pasakojimu, emocija, išgyvenimu, etc, turi būti penki pozityvūs. Dar sakoma, kad reikia džiaugtis: džiaugtis mažomis smulkmenomis, garsiai džiaugtis dideliais įvykiais. Gerus dalykus priimti ne kaip savaimę suprantamą, ne kaip duotybę, o kaip dovaną, ir kartu už tai dėkoti. Kartu reikia juoktis, juoktis kai stovi kamštyje, kai nutinka kas nors ne visai malonaus, kai nutinka kas nors juokingo. Padėti vienas kitam, o ne teršti smegenis skundais.

Skundų nereikia visiškai atsisakyti. Kaip ateini pas gydytoją, gydytojas klaus „Kuo skundžiatės“***, bet tam, kad išsiaiškintų problemos priežastis ir rastų joms sprendimą, išmokytų tai kompensuoti, ar bent jau su tuo gyventi. Tas pats ir asmeniniame gyvenime, skundas turi būti kaip trigeris teigiamam pokyčiui. Ir gyvenimas tada labai pagerės. Nes laimingiems žmonėms sekasi.

_________

* Yra atlikta daug tyrimų, kokios smegenų sritys veikia, kai apie kažkokį veiksmą įsivaizduoji, ir kai iš tiesų jį atlieki, ir kaip tai turi įtakos realiam veiksmų atlikimui. Man labai patinka pavyzdys su šachmatininku, kuris uždarytas kalėjime praktikavosi galvoje įvairias partijas, o išėjęs į laisvę labai gerai žaidė. Ir apie dvi grupes mokinių, kurių viena turėjo įsivaizduoti, kad groja pianinu, o kita iš tiesų praktikuotis, paskui juos pasodino atlikti tų kūrinių, kuriuos mokėsi, ir abi grupės panašiai gerai sugrojo iš pirmo karto, o po kelių realių pagrojimų reikšmingų skirtumų nebuvo. Daugiau pavyzdžių, su nuorodomis į pačius šaltinius Norman Doidge Save keičiančios smegenys.

* * Pastraipa pagal Daniel Gilbert Affective Forecasting … Or .. The Big Wombassa: What You Think You’re Going to Get, and What You Get , and What You Don’t Get, When You Get What You Want, skyrius knygoje Thinking. The New Science of Decision-Making, Problem-Solving, and Prediction.

*** Labai gerbiu ir mėgstu gydytojus, kurie klausia ne taip, o „Kas nutiko?“ arba „Dėl ko atvykote?“.

Neužsikaskite po skundais

Paskelbta: 2015 11 14 | Emilija

Iš National Geographic

Ieškojau, kaip pagrįsti, kad santuoka yra laimė didžiausia. Bet žmonės ieško kitko.

_________

*** Labai gerbiu ir mėgstu gydytojus, kurie klausia ne taip, o „Kas nutiko?“ arba „Dėl ko atvykote?“.

Kaip rašyti, kad skaitytų(si)

Paskelbta: 2015 10 15 | Emilija

Lietuvos medicinos bibliotekoje vyko mokymai apie mokslines publikacijas: kaip jos vertinamos, pagal žurnalus ir straipsnių autorius (mokslininkus). Pranešimų medžiaga atsidarys paspaudys nuorodą. Pirmasis pranešimas labiau skirtas susipažinti su vertinimo sistema, kas aktualu turėtų būti decision-makeriams, antrasis kaip pasirinkti žurnalą savo straipsniui.

Yra žmonių, kuriems reikia rašyti straipsnius: moksliniuose institutuose ir kituose centruose dirbantys tyrėjai; dirbantys su studentais specialistai; norintys gauti mokslinį laipsnį (pavyzdžiui magistro) ir panašiai, tarp jų visų yra ir gydytojai, ypač dirbantys didžiosiose, universitetinėse ligoninėse. Pagal mokslinį įdirbį yra skirtingos pareigos ir skirtingi kokybės ir produktyvumo reikalavimai, kurie priklauso nuo įstaigos. Dar yra visiems mokslininkams taikomi Lietuvos mokslo tarybos nustatyti minimalūs kvalifikaciniai reikalavimai. Bendras principas yra kuo daugiau ir kuo geresnių publikacijų.

Kaip tą gerumą įvertinti? Apie tai ir buvo mano jau minėti pranešimai. Vertinimo metodų ir kriterijų yra labai daug ir įvairių, bet Mokslo taryba, o paskui ją ir institucijos, pripažįsta iš esmės vieną, citavimo rodiklį (Impact Factor, IF), kuris randamas Thomson Reuters* Web of Science (WoS) duomenų bazėje**. Žurnalo IF rodo kiek vidutiniškai kartų cituojami straipsniai tame žurnale. Po publikacija matoma, kiek kartų straipsnis pacituotas. Kiekvienai mokslo sričiai tie citavimo rodikliai bus labai skirtingi, todėl negalima lyginti skirtingų mokslo sričių, pavyzdžiui gėlųjų vandenų ekologijos ir astronomijos, endokrinologijos ir anatomijos ir morfologijos ir t.t. Kad citavimo rodiklis kažką sakytų, reikia lyginti žurnalus iš vienos mokslo kategorijos. Vienas žurnalas gali patekti į kelias mokslo kategorijas, taigi, jie bus reitinguojami skirtingai kiekvienoje kategorijoje, nors citavimo rodiklis bus tas pats. Reitingavimas yra labai banalus. Kartą per metus visi tos mokslo srities žurnalai išrikiuojami pagal IF nuo didžiausio iki mažiausio, ta eilė padalinama į keturias lygias dalis, o dalys vadinasi kvartiliais, nuo žodžio ketvirtis. Pirmajame kvartilyje (Q1) bus bus 25% daugiausiai cituotų žurnalų, ketvirtajame (Q4) – 25% mažiausiai cituotų, o Q2 ir Q3 kažkas per vidurį. Kiekvienų metų gale kiekvienos žurnalų kategorijos ir konkrečių žurnalų citavimo ataskaita pateikiama Journal Citation Reports (JCR). Taigi, vienas žurnalas turi vieną citavimo rodiklį, bet kadangi yra reitinguojami skirtingose mokslo kategorijose, vienoje gali būti Q3, o kitoje Q2.

Iš čia

Kaip tai panaudoti praktiškai? WoS yra kaip vertinimo įrankis. Tiems, kurių darbas nėra vertinti institucijos mokslininkų darbą, nauda ta, kad sužinai, kiek kartų buvo cituoti straipsniai, kuriuos parašei. Arba kiek kartų citavo tuos, su kuriais dirbi. Studijų metais nuobodžiaudama WoS’e ištisai tikrindavau dėstytojus. Visai ne kartais maloniai nustebindavo. JCR naudingesnis renkantis kur publikuotis. Bet kuriuo atveju reikia stengtis papulti į Q1 ir Q2 žurnalus, jei mokslinė veikla yra vertinama ir jai keliami kokybiniai ir kiekybiniai reikalavimai. Tuos žurnalus daugiausiai skaito, be to tie žurnalai nebalansuoja ties nevertinimo riba. Geros leidyklos netgi turi parengusios rekomendacijas autoriams. Pavyzdžiui Elsevier. Arba Springer. Arba Oxford.

Leidyba yra verslas. Ir kai blogai sekasi, imiesi visokių veiksmų, kad išliktum, pavyzdžiui pradedi žaidimėlius su savicitavimu. Arba pacituok mane, aš pacituosius tave. Už tokį sistemos kraipymą yra baudžiama suspendavimu, nubaustas žurnalas laikinai nustoja būti indeksuojamas ir nebegauna citavimo rodiklio. Jeigu leidėjai nepasitempia, suspendavimas pratęsiamas, kol galiausiai žurnalas arba susitvarko, arba išnyksta istorijos šiukšlyne kur jam ir vieta.

Dar paminėsiu, kad yra nesąžiningų leidėjų, kurie prisigalvoja savo vertinimo rodiklių ir bando rodytis kaip labai šaunūs, bet spausdinimasis ten bus tik straipsnio praradimas. Taip pat iš dalies straipsnio praradimas yra spausdinimasis žurnale, kuris nepakliūva į WoS duomenų bazę, nebent institucijai nesvarbu kur yra spausdinamasi, pavyzdžiui su studentais ar rezidentais dirbantiems gydytojams išsispausdinti lietuviškame žurnale yra gerai, nes ten publikaciją spausdinti sąlyginai lengva, o kartu su studentais/rezidentais parašytas straipsnis skaitosi kaip pedagoginis darbas. WoS orientuojasi pirmiausia į kokybę, todėl jų duomenų bazėje yra sąlyginai mažai žurnalų, tik apie 12 000. Pagrindinis jų argumentas, kad kokybė yra svarbiausia. Ir būtent dėl jų atsirinkinėjimo, IF yra vienas pagrindinių kokybės vertinimo rodiklių. Geriau jau žurnalas su žemu IF iš Q4, nei žurnalas, kuris nepakliūna į Master Journal List.***

Lietuviški medicinos žurnalai yra paminklas resursų švaistymui ir nepanaudotam potencialui. Lietuvos gydytojai nėra visiški nevykėliai, netgi toli nuo to. Lietuvoje vykdomi įdomūs ir reikšmingi medicinai tyrimai. Bet užuot susikoncentravus į tai, gaištamas laikas verčiant visus, ką įmanoma daryti tyrimiukus su nuliniu biudžetu ir spausdintis vietinės reikšmės leidiniuose, kurių nei vienas nėra ineksuojamas, ir nei vienas neturi IF. Ir dar jei tų žurnalų būtų du arba trys, nes maža šalis, ne, iš tiesų pakaktų vieno tikrai kokybiško žurnalo visai Lietuvai, bet tų žurnalų virš penkiasdešimt. Ir tik vienas, Medicina-Lithuania, yra WoS, kurio IF 2014 m. 0.494, Q4. :)

Mediciniai žurnalai Lietuvoje

Kaip rašyti nereiškia kaip skaityti. Net jeigu autorius (dar) mažai cituojamas, žurnalas mažai cituojamas dar nereiškia, kad konkretus straipsnis yra blogas ir nevertingas. Arba atvirkščiai, didieji žurnalai su aukščiausiais IF spausdina ne visada tobulus straipsnius, prisiminkite tą sumaištį apie vakcinas ir autizmą. Arba tai, kad dideli žurnalai labiau traukia ir farmacijos interesus atitinkančius straipsnius. Čia jau įrodymais pagrįstos medicinos nagrinėjami objektai. Kaip suprasti įrodymus ir kas apskritai yra gera klinikinė praktika yra didelis mokslas, aš apie tai nesiimsiu aiškinti, bet labai rekomenduoju gerus kursus, už kuriuos dar ir pažymėjimą duos, kas ypač aktualu gydytojams. Daugiau informacijos ir registracija čia: Gera klinikinė praktika remiantis įrodymais pagrįsta medicina.

______________

* Kažkada seniai seniai, iki 1992 metų (!) egzistavo toks Information Sciences Institute (ISI), o jame buvo Eugene Garfield, kuris sugalvojo citavimo rodiklį. Minėtais metais juos nusipirko Thomson, jie tapo ISI Thomson, o dar vėliau viską nusipirko Reuters, jei žiūrite žinias, pavadinimas turbūt girdėtas, ir darinys tapo Thomson Reuters. Nebėra ISI. Seniausiai nebėra ISI, prašau, nustokite minėti šį senovinį trumpinį, sakykite WoS.

** WoS Lietuvoje prenumeruoja Vilniaus universiteto ir Kauno technologijų universiteto bibliotekos. Vilniuje dar ta bazė prieinama Santariškių klinikose, nes jos yra po Vilniaus universitetu. Kiti norintys gali užsiregistruoti VU bibliotekoje skaitytoju ir pusei metų gauti nuotolinį prisijungimą, vėliau prieiga gali būti pratęsta.

*** Viešai prieinamas, be registracijų, šaltinis, kuriame galima pasitikrinti ar ieškomas žurnalas yra indeksuojamas WoS. Nerodo IF ir kvartilių.

Medicinos skausmai (I): gera sveikata ar nemokama medicina

Paskelbta: 2015 10 14 | Emilija

Prieš tai buvusiame įraše šiek tiek apžvelgiau kiek pinigų yra sveikatos apsaugos sistemoje, ir kiek pinigų reikia jai išlaikyti, prieidama prie išvados, kad turimų resursų nepakanka visiems visų poreikiams patenkinti. Poreikiai yra dideli, kainos yra didelės, tikrosios kainos dar didesnės, bet tikslaus vertinimo nėra atliekama.

Pagal mano įsivaizdavimą ir turimas žinias, bet koks verslas, matydamas, kad jam nebeužtenka pinigų ieško būdų arba kaip jų gauti daugiau, arba kaip išleisti mažiau, arba kaip efektyviau naudoti turimus resursus. Sveikatos sistema nėra koks nors ypatingas ir išskirtinis reiškinys, jai galioja tokie patys verslo dėsniai ir verslo logika, nors poetiškai nusiteikę oponentai bandytų pasakoti apie misiją, grožį ir didį gėrį.

Dabar tylos minutė idealistiniam devyniolikto amžiaus įsivaizdavimui apie herojinę mediciną. Tie laikai baigėsi. Ypač baigėsi kai atsirado aparatūra medicinoje, tokia kaip dializės sistemos, dirbtinė plaučių ventiliacija, dirbtinė kraujo apykaita ir kitos gyvybę palaikančios sistemos, kai atsirado efektyvi anestezija leidusi atlikti vis sudėtingesnes chirurgines intervencijas, kai atsirado vaistų ir kitų gydymo metodų (pvz.vėžiui) gydyti ir išgydyti, sąrašą galėčiau tęsti iki neperskaitomybės. Kai mokslas ir technologijos išsivystė tiek, kiek vienas žmogus nepajėgtų susimokėti už tai, kiek kainuoja tais pasiekimais naudotis. Ir kai atsirado kas už tai sumoka (ar privataus draudimo kompanijos, ar valstybinės biudžetinės organizacijos, Lietuvos atveju Valstybinės ligonių kasos), tas ir ėmė diktuoti kaip jų sistemai duodamus pinigus panaudoti. Na, įsivaizduokite, kad tuokiatės, o kadangi vestuvės brangiai kainuoja, tai paremia tėvai, dėdės ir kiti giminės, o kadangi jie sumoka už vestuves, visai pagrįstai reikalauja, kad vestuvėse atsirastų baltos mišrainės, degtinės ir tikros vakarėlių muzikos, suprask, šlagerių ir užstalės dainuškų.

„Daktaras ir gydytojas yra pasenę terminai. Aš esu jūsų biologinis techninės priežiūros specialistas.“

Kadangi su sveiktos sistema, kitaip nei su kai kuriais kitais verslais, susiduria be išimties visi žmonės vienu ar kitu savo gyvenimo laikotarpiu, tai ir nuomonę turi visi. Taip pat daug yra nuomonės formuotojų, o šalia nuomonės, atsiranda laukas politinei įtakai, tą nuomonę paversti veiksmais. Štai paskleidė kažkokios raudonos praeities šmėklos idėją, kad visa sveikatos priežiūra visiems turi būti nemokama, o žmonės ėmė ir patikėjo. Nes labai patogu ir labai patrauklu. Deja, toks tikėjimas žalingas visiems. Ir Lietuvoje, kuri viena iš nedaugelio Europos šalių, neturinti oficialios ir vieningos pacientų priemokos sistemos*, kuri skelbia „nemokama medicina visiems“, sveikatos rodikliai, mediciniškai kalbant, yra šūdai ir tamsa.

Su šitokia paradigma vienintelis sveiktos sistemos kaštų valdymas atsiremia į išlaidų mažinimą. Šiuo metu tai ir daroma, bet pacientai pagrįstai nepasitenkinę. Taupoma įstaigamos apmokant už paslaugas, perkant įranga. Taupoma gydytojų atlyginimams ir kvalifikacijos kėlimui. Galiausiai, pacientams sudėtinga užsirašyti pas gydytojus ir laiku papulti.

Dabar norėdami nemokamos medicinos ir geros sveikatos iš esmės renkamės ko norime labiau – geros sveikatos ar nemokamos medicinos. Nes kas turi pinigų nueina ten, kur pinigus priima į kasą, kas galvoja, kad neturi, bet iš tiesų turi, susimoka gydytojui į kišenę, tuo apvogdamas savo kaimynus, nes apeina sistemą. Ir dar yra informuoti pacientai, kurie išmano sistemą ir žino kaip viską gauti kas jiems priklauso ir nieko nemokėti, bet tada sutinka palaukti. Arba garsiai rėkia, jei palaukti negali.

Bet yra kitų būdų su tuo tvarkytis. Vienas, padidinti sistemos efektyvumą. Visi žino, kad esama sistema yra neefektyvi, sprendimai ne visada racionalūs, daug chaoso ir daug neskaidrumo. Tai labai ilga ir atskira tema, todėl apie ją parašysiu kada nors vėliau, kartu su tam tikromis idėjomis kaip tai išspręsti.

Kitas būdas – padidinti pinigų kiekį. Šiuo metu Lietuvoje išlaidų sveikatai dalis nuo BVP nesiekia 4%. Išvertus į žmonių kalbą, tai reiškia, kad yra iš kur padidinti finansavimą medicinai, tik klausimas kokiais veiksmais. Jau užsiminiau, kad pacientas ateidamas pas gydytoją į valstybinę įstaigą, teoriškai nieko neprisimoka. Teoriškai, nes jei nori greičiau pakliūti pas specialistą gali rinktis mokamą konsultaciją, jei nori gulėti geresnėje palatoje, gali prisimokėti, jei nori, kad operacija vyktų naudojant geresnius, pavyzdžiui, siūlus, prisimoka. Pirkdamas vaistus už didžiąją dalį jų moka pilną kainą. Ir odontologinės paslaugos didžiąją dalimi taip pat mokamos.

Pacientas eidamas pas gydytoją rutiniškai, iš principo nemoka nieko. Už tuos daugybę vizitų pas savo šeimos gydytojus, už visus išsiprašytus (kartais perteklinius) vizitus pas specialistus, už tas krūvas išrašomų receptų ir t.t. Žodžiu, už didelę dalį gydytojų darbo nemoka. Nemoka ir už gulėjimą ligoninėje, nemoka už panaudotas slaugos priemones (o kai kas dar pasitaikius progai sugeba vogti iš ligoninės, pavyzdžiui neseniai pagimdžiusios moterys), nemoka už slaugytojų darbą ir t.t. Sako, kad susimoka mokesčius, taip, bet. Jau rašiau apie tai.

Melai ir apgaulės

Galima įvesti paciento priemoką, t.y. tiesioginį mokėjimą. Klausimas tik už ką, ir kokį. Toks mokestis atliktų dvi funkcijas, viena, pinigų surinkimo, kita pacientų sudrausminimo. Kai kurie pacientai per smarkiai nori naudotis medicina – prašymai gauti ne visada tikslingas konsultacijas, ne visada tikslingus tyrimus, labai daug nereikalingų hospitalizacijų, kai kurie pacientai, užuot ėję pas savo šeimos gydytoją kreipiasi į ligoninių priėmimo skyrius ir taip toliau. Australijoje vien paskelbus, kad nuo kitų metų bus $7 priemoka, jau dabar sumažėjo vizitų pas gydytojus. Pavyzdžiui, galima apmokestinti priėmimo skyrių paslaugas, kai nėra gyvybei grėsmingos būklės: tokiu atveju žmogus gali rinktis, ar nori susimokėti kokius 5 eurus už erkės ištraukimą, ar padarys tai namuose. Ar susimokės po €7 už parą ligoninėje, ar plaučių uždegimą gydysis namie, su šeimos gydytojo išrašytais vaistais. Ar ateis pas šeimos gydytoją kas mėnesį prasitęsti recepto, už kiekvieną vizitą mokėdamas €2, ar geriau ateis kartą ar du per pusmetį. Galbūt susirgęs sloga rinksis gydytis namie, o ne eiti pas gydytoją ir pakeliui užkrėsti visus pakeliui.**

Priemokos įvedimas tikrai sukeltų kai kurių asmenų pasipiktinimą. Bet tie patys žmonės išleidžia daugybę pinigų alkoholiui ir tabakui, taigi, čia tik prioritetų klausimas, ar išgerti du butelius alaus, ar nueiti pas gydytoją, ar surūkyti pakelį cigarečių, ar nueiti pas gydytoją. Kur kas daugiau žmogaus sveikatą lemia jo veiksmai, nei gydytojų darbas. Pacientas turi žinoti, kad sveikatos išlaikymas kainuoja mažiau darbo ir pastangų, nei jos sutaisymas. Svarstymas, ar palikti taip, kaip yra, ar įvesti priemoką, yra rinkimasis tarp vienos žiaurios sistemos ir kitos žiaurios sistemos.

Alkoholiui užtenka, o susimokėti už pasekmių šalinimo paslaugas jau nebe?

Belieka išspręsti klausimą, kokiu principu priemokos bus administruojamos:

Ar visi pacientai moka už visas paslaugas tam tikrus vienodus mokesčius (solidarumo principas);
Ar tą mokestį gali padengti privatus draudimas;
Ar privataus draudimo įmokos būtų susietos su žalos rizika, tokia kaip nutukimas, rūkymas ir kt.;
Kokioms pacientų grupėms paslaugos būtų teikiamos be priemokos (pavyzdžiui vaikams iki 16 metų);
Kaip sutvarkyti legalių priemokų sistemą papildomoms paslaugoms;
Kokią sumą nustatyti kaip priemokos lubas, po kurių įsijungia valstybinė finansavimo sistema.

_____
* Lietuvoje daugiausiai pacientai primoka už vaistus, ypač vargingai gyvenantys. Turtingesni dar dalį primoka už odontologines paslaugas ir privačias kitokio gydymo paslaugas.

** Deja, bet sloga labai blogina gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, todėl pacientas vis tiek prašys nedarbingumo, nes susitarti su darbdaviu, kad sirgs, neprarasdamas darbo užmokesčio negali. Nebent labai geras darbdavys ir labai gerai sutaria, tada gal. Visais kitais atvejais norint gauti nedarbingumo pažymą reikia fiziškai apsilankyti pas gydytoją. Siekiant išvengti piktnaudžiavimo, paskambinus pažymos neišduodamos. Gripo virusai džiaugiasi, pasiskiepykit.

Bet aš tai moku mokesčius!!11!!1!

Paskelbta: 2015 09 24 | Emilija

Privalomojo sveikatos draudimo įmokos tiems, kas moka už save pakilo iki €29, tokia su ma, nes tai sudaro 9 % nuo MMA (minimalkės). Už save moka visokie laisvai samdomi darbuotojai, dirbandys pagal autorines sutartis, verslo liudijimus, individualios veiklos pažymėjimus ir panašiai, čia tie žmonės kurie patys susimoka visus mokesčius: 15% gyventojų pajamų mokestis (arba 5% jei užsiima šarlatanizmu, magine veikla, gamyba, prekyba, įvairiomis kitomis paslaugomis, t.t.), 28,5% arba 29,5% valstybinio socialinio draudimo mokestis, (nuo 50% gaunamų pajamų), privalomasis sveikatos draudimas jau minėtus €29.

Dirbantys samdomą darbą patys mokesčių nemoka, t.y. neina patys ir vieną mėnesį per metus neperveda iš savo sąskaitos mokesčių už visus metus, o kas mėnesį gauna atlyginimą su jau išskaičiuotais mokesčiais. Tie mokesčiai yra: 31% SoDra, 15% GMP, 9% PSD. Atlyginime ant popieriaus SoDros įmokos neįskaičiuotos, nes jas moka darbdavys. Pavyzdys, jaunesnysis gydytojas rezidentas ant popieriaus teoriškai* gauna apie €390, bet į biudžetą pakliūva apie €242 mokesčių pavidalu, į rankas atlyginimas yra apie €290.

Visi kiti, pavadinkime, vartojimo, mokesčiai šiuo matu manęs nedomina. Kas su mokesčiais nuveikiama, visko irgi nenagrinėsiu, nes įdomiausia kaip lėšos panaudojamos sveikatos apsaugoje. Daugiau lėšų nei sveikatos apsaugai skiriama tik pensijoms išmokėti. Šiandien kaip tik savo darbovietėje radau įvairių paslaugų kainynus. Kaip tos kainos sudaromos tiksliai nežinau, kaip ir nežinau ar apskritai kas nors žino.

Gana neretai pasitaikanti gydytojų darbe situacija, kai pacientas prašo kokio nors tyrimo, arba siuntimo kokiais nors konsultacijai, arba procedūrai, arba operacijai, bet gydantis gydytojas atsisako, motyvuodamas, kad pacientui nėra matomos medicininės būtinybės atlikti tai, ko jis prašo. Tada pacientas pasipiktina ir sušunka, kad moka mokesčius. Visai pasitaikantis atvejis kai tokie pacientai turi su savimi segtuvus, kuriuose sudėti jų medicininių nuotykių aprašai, tai jau anksčiau atliktų tyrimų ir konsultacijų aprašymai ir kopijos. Iš dalies pacientas teisus, nes taip, sumoka tikrai nemažai mokesčių: jei uždirba tik minimumą (o kuo mažesnės paciento pajamos, tuo didesnė tikimybė, kad jis sirgs) per metus išeina, kad į PSD fondą įmoka** €348. BEt kartu ir neteisus, nes nežino kiek kas kainuoja. Pavyzdžiui, viena brangiausių procedūrų kurias kol kas radau yra aortos ir vainikinių kraujagyslių jungties opracija, dar liaudyje vadainama šuntavimu. Tokia operacija daroma gana seniai sergantiems širdies ligomis, kuriems jau išbandyta daug kitų gydymo būdų. Atlikus tokią operaciją galima tikėtis gyvenimo trukmės prailgėjimo dar apie 10 metų. Tokia operacija kainuoja €10500. Už tiek galima nusipirkti kokią mielą sodybą Šiaulių rajone, automobilį, arba rimtai susiremontuoti butą. Kad tokią sumą sukauptum pats, turėtum mokėti įmokas į PSDF 30 metų, su sąlyga, kad daugiau jokiomis kitomis sveikatos priežiūros paslaugomis nesinaudosi. Arba pavyzdžiui ištiko infarktas, bet toks pobjauris, tad teko atsidurti kardiologinėje intensyvios terapijos palatoje. Gulėjimas vieną dieną ten kainuoja €250,89 arba beveik devynios minimalios PSD įmokos. Bet čia vaistų kainos ir gydytojų konsultacijos neįskaičiuotos.

Žinoma, aš išrankioju labai drastiškus atvejus, su kuriais galbūt, reikia tikėtis, skaitytojams neteks susidurti, Už tai tenka susidurti su gydytojų konsultacijomis. Įvairiose įstaigose jos įkainotos skirtingai, bet kainos svyruoja nuo 12 iki 50 eurų už konsultaciją. Aišku, jei Teritorinėms ligonių kasoms reikėtų sumokėti už kiekvieną konsultaciją, kurią atlieka gydytojas, tai eilės būtų dar didesnės, nes pasibaigtų pinigai ir gydytojai nedirbtų. Tai sugalvota nu tiesiog genialiai geniali sistema: mokama už kas trečią vizitą, t.y. už pirmą, ketvirtą, septintą ir t.t. apsilankymą pas gydytoją, už antrą, trečią, penktą, šeštą ir t.t. yra nemokama. Ir dar, paslaugos vertinamos balais. Vienas balas senovėje buvo vertas vieno lito, vėliau devym kažkiek centų, vėliau aštuom kažkiek centų, vėliau vėl devymkažkiek. Kai įvedė eurą, tai balus konvertavo ne taip kaip visi, o 1:1 santykiu, o dabar balas vertas €0.99. Tik bėda ta, kad nuo to pinigų biudžete daugiau neatsirado. Ir apskritai, tie pinigai kažkaip labai greitai susinaudojo.

VLK įgyvendino jų svajonę.

Šiek tiek kitaip yra su šeimos gydytojais. Jiems moka ne už atliktą darbą***, o per capita, t.y. pagal apylinkės dydį. Dar kitaip yra mokama ligoninėse, bet tai jau išeina už mano kompetencijos rato, nes labiau domiuosi pirmine sveikatos priežiūra. Atskira tema yra tyrimų apmokėjimas priklausomai nuo to, kas juo paskiria. Pavyzdžiui šeimos gydytojai gali paskirti sąlyginai mažai tyrimų, kuriuos apmokėtų iš PSDF, o ne pats pacientas. Iš kitos pusės, gali paskirti daug vaistų, kurių dalį kainos iš to fondo apmokėtų. Apie kas ką daro ir kas ką gali dar viena atskira tema.

Medicina yra labai brangi. Labai. 2010 m. išlaidos sveikatai sudarė 7% BVP, kas prilygsta ES vidurkiui. Vienam žmogui per metus tais pačiais metais išleista 1299,5 euro (kas prilygsta tuometinėms 48 minimalioms įmokoms į PSDF, vadinasi, vienam žmogui per metus išleidžiama tiek, kiek jis uždirba per dvejus metus). Kainuoja ne tik paslaugos, bet ir išlaikymas; medicinos personalo, aptarnaujančio personalo, administracinio personalo, pastatų, įrangos išlaikymas. Šių metų PSDF biudžetas 1.4 milijardų eurų ir tai nepakankamas. Kad įstaiga gautų priėjimą prie šių lėšų, turi būti sudariusi sutartis su Teritorinėmis ligonių kasomis. Kompensuojamiesiems vaistams, konsultacijoms, tyrimams, siuntimams ir taip toliau sudaromos skirtingos sutartys. Pirmenybė teikiama valstybinėms įstaigoms (because reasons). Gali nutikti taip, kad privačiai įstaigai tiesiog nebelieka galimybių sudaryti sutarčių su TLK, vadinasi, tam tikros veiklos sritys nebus dengiamos iš PSDF. Tokiu atveju už viską susimoka pats pacientas, arba sumoka jo privatus sveikatos draudimas, tik ar daug kas tokį turi.

Kaip gydytojas, su kuriuo dabar dirbu, sako, Tėvynėje dar ne viskas tobula. Sveikatos sistemoje dar gerokai iki tobulumo. Lietuva su savo problemomis yra visiškai neunikali. Apskritai, didelė sistema pati savaime užprogramuoja nesėkmei ir nusivylimams, net tokiu atveju, kai sistemoje tų lėšų yra daug.

Dabar anonsas. Planuoju parašyti dar kelis rašinius apie tai kur konkrečiai ir skauda šitoje sistemoje, kaip tai išsisprendė kitos šalys ir kokie dar sprendimų pasiūlymai išrasti.

__________

* Teoriškai, nes atlyginimus rezidentams moka ne įstaigos, kuriose jie dirba, o Sveikatos apsaugos ministerija iš rezidentų atlyginimo fondų, rezidentūros bazė tik perveda pinigus. Už budėjimus gali gauti keliais eurais daugiau, pvz. viena tokia didelė ligoninė labai giriasi, kad rezidentams moka už budėjimus iš savo biudžeto. Realiai tai moka tik už naktinius budėjimus, už vakarinius ir savaitgalinius nemoka, ir tai, tas mokėjimas už vieną budėjimas į rankas €6. Ir dar ta ligoninė turi nerašyta taisyklę, kad po budėjimo turi grįžti dirbti į skyrių, ir nors rezidento pagal darbo grafiką įstaigoje būti neturėtų, jo antspaudas ir parašas niekur atsidurti negali, bet juk jis dar ir studentas, tai jam ir mokytis reikia. Nu kas čia yra 70 valandų darbo savaitė. :) Ai, o šiaip man asmeniškai visose įstaigose mėnesio atlyginimas skirdavosi. Nuo ko tai neįsivaizduoju.

** Tiksliau, įmokės, nes iki šiol įmoka buvo €27, bet kadangi didina minimalkę, didėja ir įmoka.

*** Per capita yra bazinis atlyginimas, dar gydytojai gali gauti priedus už gerą tam tikromis ligomis sergančių pacientų priežiūrą, už anksti (1 stadijos) diagnozuotus vėžius, už pacientų nukreipimą dalyvauti patikros programose, už nėščiųjų priežiūrą. Skirtingų amžių pacientai taip pat įkainoti skirtingai.

Erkės

Paskelbta: 2015 09 12 | Emilija

Prasideda grybų sezonas, tuoj kartu su grybų nuotraukomis naujienų srautuose atsiras pasibėdavojimai apie įsisiurbusias erkes ir klausimai ką dabar daryti. Erkės labai mėgsta vidutinišką šilumą, pakankamai drėgmės ir kai aplinkui vaikšto šilti žinduolių kūnai, ypač jei plaukuoti. Iš bėdos tinka ir žmonės, nors koks plaukuotas žvėris, kad ir šuo, yra labiau pageidautinas šeimininkas. Lietuva atsiduria tarp tų šalių, kuriose erkės labai paplitusios, t.y. beveik visoje teritorijoje, ir labai daug jų yra ligų sukėlėjų nešiotojos.

Lietuvoje (ir kitur Europoje) erkės platina įvairias ligas, bet dvi yra pačios dažniausios: erkinis encefalitas (arba dvibangė karštinė) ir boreliozė (Laimo liga). Nuo pirmosios yra vakcina, antrąją galima išgydyti antibiotikais, o nuo abiejų saugo atsargus elgesys miške ir tinkamas pasiruošimas ir savistaba, bet apie tai vėliau. Kitos ligos yra babeziozė, riketsiozė, grįžtamoji karštinė, virusinės hemoraginės karštinės, o kituose žemynuose dar kitokios. Beje, tai, kad erkės įsisiurbimo nepamenate, dar nereiškia, kad jo nebuvo.

Erkinio encefalito palitimas Europoje. Iš ECDC

Erkinis encefalitas yra virusinė liga, ja susergama praėjus 7-28 dienoms (dažniausi 3 savaitėms) po kontakto su erke. Pirmi ligos požymiai būna nespecifiniai: karščiavimas, silpnumas, galvos ir raumenų skausmas, pykinimas. Tai trunka nuo poros dienų iki šiek tiek daugiau nei savaitės. Simptomai praeina savaime ir vėliau apie savaitę būna ramybės periodas. Po jo atsiranda antra karščiavimo banga (ir karščiavimas normalus, o ne kažkokie vaikiški 37,4°, t.y. daugiau kaip 38,8°) ir pažeidžiama centrinė nervų sistema. Europoje erkinis encefalitas nėra labai sunki liga, mirtingumas tik iki 2% tiems, kam apskritai atsiranda simptomai. Didesnėje rizikoje yra asmenys virš 60 metų, mažesnėje jauni žmonės ir vaikai. Nemažai užsikrėtusių žmonių gali prasirgti lengva ligos forma taip ir nesupratę kaip serga. Paprasčiausiai jiems nepasireiškia antros bangos simptomai, o pirmoji karščiavimo banga būna lengva ir palaikoma banaliu peršalimu arba gripu. Ypač jei užsikrečiama rudenį. Lietuvoje pagal Europos ligų kontrolės ir informavimo centrą (ECDC, tą, iš kur ir žemėlapiai) sergamumas pastebimas nuo balandžio iki gruodžio, pikas liepos-spalio mėnesiais. Specifinio gydymo nėra. Yra tik simptomų slopinimas: gerti daug daug daug vandens, mažinti karščiavimą, kai aukštesnis nei 38.8°C, jei yra meningito irba encefalito reiškiniai reikalingas gydymas ligoninėje. Juos įtarti reikai jei būna labai stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas po kurio nepalengvėja, vangumas, orintacijos sutrikimas, sutrinka judesiai, kalba, gali dingti sąmonė, kūnas tampa nepaslankus, įsitempęs, gali būti patologinių refleksų. Bet ties sąmonės trūkinėjimu jau reikia pasirodyti gydytojams, o jie paskui įvertins.

Laimo boreliozė yra Borellia burgdorferi spirochetų komplekso sukeliama liga. Spirochetos nekompleksuotos, jų gausa sudaro tą kompleksą. Kitokios spirochetos sukelia sifilį, FYI. Spirochetos tai tokios labai smarkiai susikusios pailgos bakterijos. Dėl to, priešingai nei erkinį encefalitą, boreliozę išgydyti antibiotikais galima, jei laiku pastebima liga. Nes kai audiniai miršta, jokie vaistai jų iš mirusiųjų neprikels. Labai liūdna.

Migruojanti eritema. Šaltinis akivaizdus.

Laimo ligos inkubacinsi periodas nuo dviejų dienų iki mėnesio. Beveik visais atvejais atsiranda tipiškas paraudimas su žiediniu prašviesėjimu, kuris dar turi ypatybę iš vienos vietos pereiti į kitą, dėl to vadinamas migruojančia eritema (žiūrėti nuotrauką viršuje). Kartu būdinga nemalonūs pojūčiai įsisiurbimo vietoje, aplinkinių audinių uždegimas. Ne taip dažnai, bet labai specifiška, yra vedinio nervo paralyžius: nukara lūpa, sunku užsimerkti, išsilygina veido raukšlės – svarbiausia, viskas vienoje pusėje. Paralyžiui būdinga, kad atsiranda per 48 valandas (arba daugiau) po įsisiurbimo. Labai būdingi, bet nespecifiški, taip vadinamieji sisteminiai simptomai: karščiavimas, greitas nuovargis, silpnumas, galvos skausmas. Galvos skausmas gali būti ir kitų neurologinių pažeidimų pradžia. Ne vien veidinio nervo, bet ir kitų, kas pasireikš sutrikusia rega viena akimi, vienos ausies išorinis skausmas, ir t.t. Blogu atveju atsiranda meningitas ar encefalitas. Jei atvejis ne toks blogas, bet į jį nekreipiama dėmesio labai tikėtina, kad atsiras sąnarių pažeidimas, ypač kelių.

Pajutus simptomus arba esant nerimui reikia kreiptis į gydytoją, kuris paskirs tyrimus, nustatys yra ar nėra antikūnų susidariusių prieš erkių platinamas ligas, esant reikalui paskirs gydymą.

Apsisaugoti labiausiai padeda repelentų naudojimas, tinkama apranga ir atidumas. Nieko naujo apie aprangą nepasakysiu: kūną dengiantys drabužiai: ilgos kelnės, aukštos kojinės, batai su aulais, ilgos rankovės. Atidumas – grįžus iš miško gerai apsižiūrėti ir paprašyti, kad apžiūrėtų kitas. Atidumą reikia prisiminti po bet kokios kontakto su gamta, kurioje yra aukštų žolių, ar krūmų. Vingio parkas, pavyzdžiui, irgi yra ta gamta, iš kurios galima parsinešti parazitų. Greitas erkės ištraukimas labai sumažina riziką užsikrėsti. Tik ištraukus reikia nepamiršti dezinfekuoti įsisiurbimo vietos. Kiek erkė turi būti įsisiurbusi, kad prasidėtų viena iš ligų nėra atlikta rimtų mokslinių tyrimų, nes to paprasčiausiai neįmanoma padaryti dėl etinių sumetimų. Erkės atidūrusios ant kūno ropoja greitai, švelniai ir nepastebimai iki kol suranda sau patogią vietą arba susidūria su kliūtimi. Kliūtis tai kūno linkiai ir plaukų augimo linijos, todėl labiausiai tikėtina, kad įsisiurbs pažastyse, kirkšnyse, po krūtimis, ties ten kur prasideda ar pasibaigia plaukai, pavyzdžiui vaikams erkės mėgsta įsisiurbti galvoje, todėl reikia labai švelniai kelti plaukus, norint pastebėti ir pašalinti su galvute.

Ixodes ricinus. Iš Wikipedia.

Prieš prasidedant erkių sezonui geriausia yra pasiskeipyti vakcina nuo erkinio encefalito. Erkių sezonas iš principo yra tada, kai nėra sniego.Jos suaktyvėja maždaug balandžio mėnesį ir siautėja iki spalio, ypač suaktyvėdamos liepą-rugsėjį. Vakcinuotis geriausia prieš mėnesį iki planuojamo išėjimo į lauką, pavyzdžiui jei laisvalaikiu daug tenka būti gamtoje, arba tiesiog gyvenama miškingoje vietovėje verta pasiskeipyti jau kovo mėnesį. Jei gyvenimas apsiriboja maršrutu namai-darbas per visą miestą automobiliu ar troleibusu, o į lauką pasižiūrėti išeinama tik kokį liepos mėnesį, galima pasiskiepyti birželį. Kadangi liga specifinio gydymo neturi, o gali baigtis luošumu, tai jei tenka turėti kontaktu su bent lopinėliu gamtos, verta pasiskiepyti.

Patikimo neatitikimai

Paskelbta: 2015 08 29 | Emilija

Yra buvę atvejų, kai jūs kažkam patinkate, bet tas kažkas nepatinka jums? Arba atvirkščiai? Manau, kad buvę.

Dažniausiai su šiuo neatitikimu susiduriu darbe, nes apskritai darbo pobūdis lemia, kad tiesiog kiekybiškai yra daugiau žmonių, iš kitos pusės, pačioje santykio kokybėje užprogramuota, kad toks neatitikimas atsiras, dėl tų pačių priežasčių, dėl kurių apskritai vieni kitiems žmonės patinka arba nepatinka.

Turbūt esminis patikimo kitiems punktas yra kaip patogiai kitas šalia tavęs jaučiasi. Patogumas labai sąlyginas terminas, čia bus ir ar jautiesi oriai, pagarbiai, įvertintas, pripažintas, išgirstas, suprastas, ar nesijauti suvaržytai, gėdingai, ir būtų galima tęsti, tęsti, tęsti. Komfortą kitam galima sukelti paprastais keliais žingsniais: šypsotis; išmokti ir atsiminti vardą žmogaus su kuriuo bendrauji; išmokti klausytis, išgirsti, atsižvelgti; neapkrauti kito žmogaus informacija, kurios nenori girdėti; kalbomis ir veiksmais parodyti, kad tas žmogus yra svarbus; kalbėti pašnekovui suprantama kalba; ir panašiai.

Dar vienas kiek subtilesnis atvejis patikti, kai atitinki kažkieno lūkesčius. Jis visiškai nepriklauso nuo objekto. Jei subjekto lūkesčiai nepatenkinami, tada ir objektas ima visiškai nepatikti. Stenkis kiek nori, jei asmuo, su kuriuo bendrauji turi įsivaizdavimą apie tai, koks turėtum būti, bet nesi, atsiras emocija skalėje nuo švelnaus nusivylimo iki įtampos.

Lūkesčiai

Taigi, pacientai.

Papasakosiu asmeninę istoriją iš to, kaip pati buvau paciento pozicijoje. Keičiau gydymo įstaigą į esančią arčiau namų. Reikėjo išsirinkti naują šeimos gydytoją. Pabandžiau būti kaip pacientas ir išsiaiškinti kas iš toje įstaigoje dirbančių medikų yra geriausi. Ir susidūriau su problema. Visų pirma nėra kur ieškoti informacijos. Yra toks puslapis pincetas.lt kur atsiliepimai apie gydytojus truputį nekonkretūs, švelniai tariant. Apie tą patį specialistą gali rasti ir kad vos ne dievas, ir kad vos nenuvarė į kapus. Jei kaip kontrolinę grupę pasirenki asmeniškai žinomą gydytoją ir paskaitai komentarus, tai jie rodosi dar mažiau naudingi. Iš esmės beveik visi komentarai yra apie bendravimo kokybę. Ar maloniai kalba, ar paaiškina kaip ką kodėl daro, ar atsako į klausimus. Jei bendravo nemaloniai dar bus parašyta, kad pražiūrėjo ligą, nugydė, nužudė, išvarė (kai kuriais atvejais tikrai pagrįstai gydytojai nepriima pacientų. Ir ne todėl, kad pacientui pagalbos nereikėtų, bet todėl, kad ne ten atėjo arba su netvarkingais dokumentais). Bandžiau ieškoti kur nors kitur, atsidūriau supermamų forume, kur išvis kosminiai gydytojų vertinimo kriterijai „negaili siuntimų“. Nu wow. Just wow. Aš apskritai galvočiau, kad šitas gydytojas arba lengvai pasiduoda pacientų spaudimui, arba nelabai gerai išmano mediciną arba pacientas turi tikrai daug problemų. Bet daug. Apie sunkumą kalba neina, eina apie kiekį. „Superfaina ir šauni daktarė“ kad ir ką tai reikštų. Dar amžius: arba „jauna/-as“ arba „patyrusi/-ęs“. Dar užteko kantrybės paskaityti šiaip atsitiktinius forumus ar puslapiuose atsiliepimus, kuriuose nieko svarbaus neradau. Galiausiai gydytoją išrinkti patikėjau registratorėms, maždaug kaip bus taip bus.

Tas, kad pacientai neturi aiškių gydytojų darbo vertinimo kriterijų labai jaučiasi bendraujant su jais. Vis išgirstu iš pacientų „jūs labai gera“, kad ir keista, bet mane tai liūdina, net sukelia šiokią tokią įtampą, nes bijau, ar tai nėra kartais manipuliacija, panaši kaip saldainių ar sunkiu atveju eurų kišimas. Ir dar tas „jūs labai gera“ yra ad hominem, o ne kaip specialistui. Kažkam, kas yra po baltu chalatu ir tam, kas lieka po darbo. Bet kai išgirstu tai iš pacientų, nesijaučiu gera. Juk darau ne tai, ko jie norėtų: arba nepaguldau į ligoninę, arba atvirkščiai, neišleidžiu. Galbūt nepaskiriu geriausio įmanomo gydymo. Galbūt neatlikau visų potencialiai reikalingų tyrimų. Galbūt blogai galvojau apie tą pacientą. Galbūt tiesiog dirbu savo darbą. Ir man atrodo įeina į pareigas išklausyti žmogų, ypač jei turiu laiko. Būtent žmogų.

Žmonės pasipasakoja kodėl anksčiau nesikreipė į gydymo įstaigą, kodėl nesigydė namuose, kodėl neteisingai vartojo vaistus, kodėl norėtų, kad jų giminaitis, kurį atvežė, atsigultų į ligoninę, kodėl nesilaikė ankstesnių gydytojų rekomendacijų, kodėl jiems tai neatrodė svarbu, kodėl darė kitus, atrodytų, kvailus, nelogiškus dalykus. Ir tada pamatai, kad jie turi savitą, kad ir iškreiptą logiką. Yra kategorija žmonių, kurie juokiasi, neva tai egzistuoja moteriška logika, bet jų mitinė moteriška logika, net jų pačių mizoginiškais standartais atrodytų prasminga, palyginus su pacientų logika.

Tie, kuriems viskas visada blogai

Taigi, klausaisi, šypsaisi, linksi, įterpi porą „suprantama“, „matau, kaip jums sunku“, palinksi protingu žvilgsniu, dar ko nors paklausi perfrazuodamas jų ankstesnius pasakojimus, arba paaiškini savo veiksmus pagal jų pavartotus raktinius žodžius, bet iš tiesų nepadarai nieko, o jiems lengviau. Jie išreiškia savo simpatijas. Čia nieko kito, tik maginė medicina. Bet tas kas sėdi po baltu chalatu ir klausosi viso to chaoso, kompleksų, kreivo mąstymo, prietarų, įsivaizdavimų, nesusipratimų, klaidingų interpretacijų, belieka tik ramiai šypsotis ir atsiriboti nuo neurotipiškos pagundos teisti ir vertinti. Bet negali mėgsti tų žmonių, gali užjausti, išklausyti, jei pavyksta, mylėti tyra besąlygine krikščioniška arba ezoterine meile, bet tik ne mėgti tuos žmones. Ir vis tiek rūpiniesi, kad jiems patiktų.

Jau nekalbant apie tai, kad stengiesi dar ir gerai atlikti savo darbą iš profesinės pusės. Viską išsiklausti, tinkamai apžiūrėti, paskirti reikiamus tyrimus, gydymą, visą tai suprantamai paaiškinti pacientui. Bet kartais ir tai juos suglumina, nes jei bandai tartis dėl gydymo, kai kurie tai palaiko ne informuoto paciento įtraukimu į gydymo procesą, o gydytojo nekompetencija, ką, nejau gydytojas nežino kaip gydyti, kad liepia pacientui rinktis iš dviejų galimybių, juk jis pacientas, jis neišmano nieko. Arba kiti būna atvirkščiai, susigraudina, kad kažkas pagaliau pasidomėjo ko jie nori.

Didžioji dali pacientų negali patys įvertinti gydytojo darbo, tad vertina šalutinius dalykus, tokius kaip bendravimas. Arba tokius akivaizdžius kaip pagerėjo, nepagerėjo, pablogėjo. Net jei tai nebūtinai bus susiję su gydytojo veiksmais ar neveikimu. Žinodamas kas svarbu pacientams gali labai lengvai išmokti jiems patikti, net nebūtinai viską darydamas mediciniškai teisingai. Gali vykdyti maginę mediciną, o ne įrodymais pagrįstą mediciną ir praslysti, arba gali taikyti abi.

Tiesa, kai leidi žmonėms atsiverti daugiau, tai kaip Pandoros skrynios atvėrimas. Bet visiškai taip. Ant dugno lieka viltis. Tai jei per anksti užveri skrynią, gali tapti ciniku mizantropu, kaip gydytojai iš anekdotų. Arba gali ieškoti tos vilties, to krislo žmogiškumo, ir pasistengti pamėgti tą kitą, kuriam pasirinkai (tokį darbą) padėti.

Visų pirma, tu negali to artimo išvengti; jis iš esmės gyvena tavo kieme. Nepaisyti jo nepadės jokia tobuliausia filosofija. Gali arba nekęsti, arba mylėti; ir tu pasirenki meilę, nes tau gali prireikti jo pagalbos, o jam tavo, ir kartais taip staiga, kad kartais nebus kada nė pagalvoti apie atsakymą. O kadangi tu privalai duoti, kadangi būdamas žmogumi negali neduoti, tai verčiau pasistengti pamėgti tą žmogų, kuriam vis tiek turėsi duoti. (Aldous Huxley, ‘“Kontrapunktas„)

Jis stengėsi (Iliustacija iš Kurto Vonneguto)

Jis stengėsi
(Iliustracija iš Kurto Vonneguto)

Kas blogai su įrodymais pagrįsta medicina

Paskelbta: 2015 07 28 | Emilija

TL;DR – čia bus ilgas straipsnis. Gale yra išvados, galite iškart skaityti jas, jei raidžių per daug.

Evangelikas Morkus 'The Tilliot Hours', Tours ca. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Evangelikas Morkus
‘The Tilliot Hours’, Tours apie. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Atostogaudama važiavau su draugais prie ežero, žinodama kad bus daug laisvo laiko nusipirkau žurnalą „Ko gydytojai tau nepasako„. Žurnalą perku nebe pirmą kartą. Jis nėra toks baisus ir blogas kaip tikėjausi, tačiau labai keistas. Keistas tuo, kad apie pusė turinio yra visai ok, t.y. normalūs patarimai, išaiškinimai, kurie ne visiems žmonėms yra savaime suprantami. Kita dalis tekstų yra abejotini, pavyzdžiui daroma sensacija iš to, kas yra natūralu, tikėtina ir kur su medicina susijusiam žmogui nekyla klausimų, bet perteikiama tokia maniera, kad atrodo, jog medikai jus mėgina apgauti. Dar vieni tekstai yra visiškai abejotini, pavyzdžiui kokių nors tyrimų interpretacijos – aprašo tyrimą, kuriame dalyvavo 16 žmonių iš kokios nors gana specifiškos populiacijos grupės, tirta kas nors ne primo reikšmingumo ir gauti rezultatai, kurie mažai ką keičia – antraštė uždėta skambi, taigi jei neskaitai teksto po jo, manai, kad kažką sužinai, o jei perskaitai, pasijauti apgautas, nes yra visiškas pffffff. Ir yra dar viena grupė tekstų, kurie man sukelia apatinių akių vokų trukčiojimą, tai pusiau teisingi tekstai. Pusiau teisingi, nes nėra paaiškinimo kaip tokia informacija gauta, arba nėra aišku ką veikti su gauta informacija, arba paimta viena tiesos versija, nežiūrint ar nuslepiant kitą, kai istorija dėstoma šališkai, arba tyrimai pristatomi be konteksto.

Detalizuosiu. Yra visai nieko straipsnis apie tai, kaip išgyventi ligoninėje. Antraštė skamba kažkaip panašiai. Man atrodė gana neutrali, bet kartu buvusiai kompanijai pasirodė labai juokinga, nes jie suprato, kad gali ligoninėje mirti, kad dėl medikų kaltės žmonės dažnai serga ir miršta (kažkas pateikė „statistiką“, kad 20% atvejų atsiranda sveikatos sutrikdymai dėl medicinos personalo kaltės) ir t.t. Bet tai jauni žmonės, kurie iš to juokėsi, bet ne tuo tiki. Yra žmonių, kuriems tokia antraštės ir straipsnio formuluotė ir patvirtina jų mintis ar dvejones, kad žmonės miršta ne nuo ligų ar savo elgesio su kūnu ir siela, bet nuo medikų. Šiaip man tas straipsnis visai patiko. Jame yra pamokymų kaip efektyviai bendrauti su medicinos personalu, kokius klausimus užduoti gydytojams ir slaugytojams, į ką atkreipti dėmesį; nurodoma kaip pačiam pacientui susirinkti informaciją, kad toliau galėtų pats sveikti, tarp klausimų gydytojui irgi yra tie klausimai, kuriuos uždavęs žmogus išmoktų pasirūpinti savimi. Skatinama domėtis savo liga. Ir čia dar vienas perliukas, rekomenduojama skaityti apie savo ligą ir gydymo galimybes moksliniuose šaltiniuose, nurodoma, kad patikimiausia ieškoti per PubMed ar GoogleSchoolar.

Atrodo viskas gerai, bet niekada nebandžiusiam naudotis tomis paieškos sistemomis naudotis žmogui iš jų jokios naudos. Ir nebūtina būti pacientu, net medicinos studentai, ar vyresnio amžiaus gydytojai nelabai mokėtų jomis susirasti reikiamą informaciją. Ir čia prasideda. Iš vienos pusės žurnaliuko rekomendacija gera, nes skatina kliautis įrodymais pagrįsta medicina, iš kitos pusės yra įrodymais pagrįsta medicina, kuri yra gana komplikuotas reikalas.

Patarimas ieškoti informacijos tikrai geras. Vieta kur ieškoti – gera. Pirma bėda yra kalba, nes didžioji straipsnių dalis bus angliškai, kurią vargu ar taip gerai mokės minėto žurnaliuko tikslinė auditorija. Net tariant, kad moka, kita labai didelė, tikrąją to žodžio prasme, problema, yra informacijos kiekis. Pavyzdžiui, viena iš dažniausių sveikatos problemų šeimos gydytojo darbe yra nugaros skausmas. Įvedus į PubMed backpain išmes 52103 rezultatus, iš tiesų tai apatinės dalies nugaros skausmas, susiaurinus iki low backpain ir rezultatų sumažėja iki 27189. Vis tiek iš tokio kiekio jokios naudos. Tam, kad rastum ko ieškai, reikia mokėti ieškoti ir formuluoti užklausas. medikams vyksta specialūs mokymai ir kursai kaip teisingai formuluoti paieškos terminus, kad gautum kuo mažesnį kiekį rezultatų, ir kad jei būtų kuo tikslesni. Toliau, net jei pavyktų rasti tą vienintelį straipsnį, kuris, atrodo, atitinka tai, ką norima sužinoti, dar nebūtinai reikš, kad juo galima pasitikėti.

Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) pirmiausia moko atsirinkti kas yra įrodymai ir kaip skaityti straipsnius. Įrodymų lygiai matysis paveikslėlyje. Trumpai paaiškinsiu terminus: Metaanalizė yra straipsnis iš daug tą temą nagrinėjančių straipsnių, pateikiantis apibendrintą statistiką. SR (systematic review) arba sisteminė (struktūruota) apžvalga yravisos prienamos literatūros ar straipsnių nagrinėjamas pagal tam tikrus aspektus ir klausimus, daugybė straipsnių sudėtų į vieną apžvalgą. RCT (randomised controlled trial) – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas. Randomizacija yra dviejų pagal pasirinktus kriterijus vienodų grupių sudarymas, kurioms taikomis skirtingos intervencijos, pavyzdžiui vaistas ir placebo, o paskui rezultatai lyginami. Kontroliuojamos longitudinalinės studijos, arba prospektyviniai tyrimai – kai iškeliama hipotezė, atliekama intervencija, ir po to stebimi pokyčiai. Kohortiniai tyrimai yra longitudinalinių tyrimų dalis, kai pasirenkama tam tikromis savybėmis pasižyminti atitinkta grupė ir stebima pagal pasirinktus kriterijus numatytą laiko terminą. Case-control study – atvejo kontrolės tyrimas, paimamos dvi grupės (atvejo ir kontrolės) ir lyginamos tarpusavyje stebint jas; tokie tyrimai tinka epidemiologijai, sociologiniams tyrimams, visai tinkami ligų rizikos veiksniams nustatyti. Retrospektyvinės studijos – pasirenkama tam tikra grupė asmenų, iškeliami tam tikri klausimai ir renkami duomenys iš anksčiau, dažniausiai medicininių dokumentų. Toliau eina atvejo(-ų) aprašymai, in vitro trimai, tyrimai su gyvūnais, ekspertų nuomonė, bendrosios žinios ir t.t.

Didžiasio patikimumo yra metanalizės, sisteminės literatūros ir pavienių straipsnių apžvalgos, nes tai filtruota struktūrizuota informacija. Pagal jas sudaromos gairės ir rekomendacijos. Mažesnį įrodymų lygį turintys tyrimai taip pat svarbūs siekiant gauti konkrečią informaciją. Be to ne visiems klausimams atsakyti tinka aukšto įrodymų lygio straipsniai.

Kaip skaityti straipsnius yra PICO metodas: patient (pacientas), intervention (intervencija), comparrison (palyginimas), outcome (išeitys): pagal kokius požymius tirti pacientai, kokia intervencija (vaistas, procedūra, operacija, kt.) taikyta, su kuo (vaistu, placebo, kita procedūra, operacija, kt.) lyginta, ir kokios išeitys – kiek pacientų baigė tyrimą, dėl ko nebaigė, kaip skyrėsi grupių rezultatai, ar jie statistiškai patikimi, t.t.

Jei yra skaitomi vien rezultatai visos informacijos apie jų patikimumą negauni, nežinodamas kas tirta ir su kuo lyginta. Tame „Ko gydytojai tau nepasako“ kai kurie straipsniai parašyti iš nagrinėtų straipsnių su gana maža imtimi, nežinia su kuo lyginant ir kažkokiais neaiškiai rezultatais. Taigi, informacija nėra visiškai nepatikima, bet ji ir nėra labai naudinga konkretaus skaitytojo atveju.

Geriausiai bendrą vaizdą apie kokį nors gydymo būdą padeda susidaryti metaanalizė. Jose paprastai būna nagrinėjami straipsniai parašyti per daugybę matų, atlikti daugybės įvairių tyrėjų, gauta daug duomenų, o metaanalizėse tie duomenys apdorojami ir pateikiami bendri rezultatai. Blogai būna tada, kai nagrinėjami ne visi straipsniai, o tik išsirinkti.

Jau buvau ankstesniame įraše užsiminusi, kad farmacijos kompanijos nepublikuoja visų atliktų tyrimų. Neseniai The Enonomist dar kartą rašė apie tai, kaip toks duomenų nuslėpimas iškraipo medicinos mokslą. Pateikti pavyzdžiai, kad kai kurių antideprasantų tyrimų publikuota tik 51%, o Tamiflu, vaisto skirto gydyti gripui išvis 40%. Didžiąją dalimi nepublikuojami tyrimai, kurie nepalankūs vaistų gamintojams, kurie rodo nepakankamą efektyvumą, per didelį pašalinių reakcijų kiekį, arba kokias nors nepatogias reakcijas ir t.t. Ir čia tik pavieniai nepublikavimo pavyzdžiai. Bėda ta, kad gaudamas tik dalį informacijos susdarai labai iškreiptą vaizdą. Kai skaitai metaanalizes, kurios turėtų būti tikrai patikimas informacijos šaltinis, susiduri su problema, kad jos parašytos iš pusės turimų duomenų, pozityviosios pusės.

Dar vienas dalykas bloginantis ĮPM patikimumą yra pats mokslo darymo procesas. Jau minėjau, kad informacijos kiekiai yra milžiniški. Egzistuoja toks publish or perish (rašyk arba išnyk), mokslininkai verčiami labai daug spausdintis, skelbti savo straipsnius, skaičiuojamas jų kiekis, svarbi ir kokybė, kuri matuojami kiek kartų autorius, straipsnis buvo cituotas, kokiuose žurnaluose pasiskelbė, koks tų žurnalų citavimo rodiklis (Impact factor), ir dar daugybė matavimo ir vertinimo metodikų kurių pati visų nežinau, o tuo užsiima specialistai mokslotyrininkai užsiimantys mokslometrija (scientometrics). Natūralu, kad kai reikalaujama per metus paskelbti daug publikacijų, jų daug ir prispausdinama. Tai gali būti etapiniai duomenys, mažų apimčių trumpos trukmės tyrimai. Dirbantiems farmacijoje dažnai reikalaujama kuo greičiau parengti rezultatus ir straipsnius. Nuo to irgi nukenčia darbo kokybė. Ir straipsnio. Straipsniuose daug turinio sudaro kiti, pacituoti straipsniai, dėl greičio ne visada skaitomi cituojami straipsniai, arba cituojami ne pačios didžiausios vertės straipsniai. Gal ir nekenkia, bet kai žinai, kad citavimas yra vienas iš dažniausiai naudojamų metodų objektyviai įvertinti mokslo reikšmingumą jau tampa svarbu.

Didelės apimties tyrimai iš pirmo žvilgsnio atrodo patikimi, tačiau juos tampa labai sunku, ar neįmanoma, pakartoti. Mokslo vienas iš pagrindinių elementų yra ekperimentai ir pakartojamumas, t.y. jei kelis kartus kartosi tą patį eksperimentą, gausi tokį patį ar labai panašų rezultatą. pasitaiko tokių atvejų, kai visgi tyrimai pakartojami, o rezultatai gaunami visiškai nutolę nuo pradinio tyrimo. Iš kitos pusės, rezultatai, kurie yra statistškai patikimi ir reikšmingi, gali būti visiškai neryškūs klinikinėje praktikoje.

Tarkime, jei vaistas A kokiai nors grupei 68% atvejų sistolinį kraujo spaudimą sumažino 2 punktais, vaistą paskyrus pacientui gali nieko ir nesimatyti. O jei dar pridėsime, kad minėtas pacientas turi daug kitų sveikatos problemų, vartoja dar kelis kitus vaistus, išaiškės, kad įrodymų, kad vaistas A mūsų pacientui tinkamas visai nėra.

IŠVADOS
Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) yra labai geras įrankis siekiant geriausiai padėti pacientui, o medicinos paslaugas teikti geriausiu kainos ir kokybės santykiu. Su pačia ĮPM idėja yra viskas gerai, truputį blogiau su įrodymais, kuriais ji disponuoja. Apskritai kalbant apie ĮPM yra principas, kad gali įrodyti tik tai, ko įrodymų ieškai. Gali būti, kad kai kurie efektyvūs būdai nėra tiriami dėl to, kad per pigūs ir neneštų pelno, arba galbūt apie tai anksčiau niekas nepagalvojo. Tais atvejais, kai įrodymai renkami, t.y. atliekamos studijos, tyrimai, kažkas tai finansuoja. Pagrindiniai šaltiniai būna iš valstybių biudžeto arba farmacijos kompanijų biudžeto.

Finansuojantieji turi savo interesų, kurie daro įtaką rezultatams arba jų paskelbimui. Dėl spaudimo daug publikuotis nukenčia pačių darbų kokybė ir išsamumas. Dėl siekio kuo greičiau į rinką paleisti produktą, nepalankūs duomenys išvis slepiami. Taip iškraipomas medicinos mokslas, nes sisteminėms apžvalgoms ir metaanalizėms prienami ne visi turimi duomenys, dėl ko padaromos klaidingos išvados, o galiausiai sukuriamas nepasitikėjimas medicina, įrodymais, rinkoje esančiais preparatais ir procedūromis. Dar blogiau, išaiškėjus nuslėptiems duomenims atsiranda tam tikra paranoja ir baimės, kurie pasireiškia iš rinkos pašalinamais produktais su skandalais ir sprogimais, nes staiga nustembama, kad vaistai turi baisių pašalinių poveikių. Taip, turi, bet tai stebina kur kas mažiau, kai apie tai atvirai ir iš anksto žinoma, o ne tada, kai būna nuslepiama. Iš dalies šitai lemia gresiantį skaidrėjimą farmacijos versle, kurį ima skatinti jau ir investuotojai, sakydami, kad publikuoti reikia viską, nes tada ir jie patys patiria mažiau netikėtų smūgių, mažėja ieškinių ir t.t.

Iš kitos pusės, jei finansavimo šaltinis nelabai supranta kaip daromas ir kaip vertinamas mokslas, gaunamas gana egzotiškas ir chaotiškas procesas, kuriame paskęsta darbų kokybė. Ir ne todėl, kad mokslininkai kvaili, o todėl, kad užuot darę mokslą turi užsiimti administravimu, ataskaitomis, viešųjų pirkimų paraiškų rašymu ir panašiai.

Visgi, orientavimasis į įrodymus, vaistus naujas procedūras ir operacija, nukreipia žvilgsnį į technologijas, taip mediciną darant vis mažiau orientuotą į pacientą. Be to esant galimybei įrodyti kad kažkas veikia kažką sukuriamos medicininės problemos, kai jos yra daugiau socialinės. Taip medikalizuojami kai kurie raidos, seksualinio aktyvumo sutrikimai.

Galiausiai, visko įrodinėjimas, su galutiniu tikslu sudėti į gaires, išpučia informacijos kiekį iki neįmanomų aprėpti mastų. Vien gairių po tūkstančius puslapių kiekvienai reikšmingesnei medicininei problemai.

Viską susumavus įrodymais pagrįsta medicina vis tiek yra geriau nei patirtimi paremta medicina, ką vis dar praktikuoja labai didelė dalis Lietuvos medikų, kurie, deja, dar moko studentus ir rezidentus. Kuriems argumentas „bet mano praktikoje šitai padeda“ kur kas reikšmingesnis už „bet studijos rodo, kad nelabai padeda“. Nors kartais pasitikėjimas senais medikamentais, kai yra naujų, gali būti visai suprantamas.

Pabaigiant truputis pozityvo:
Apie Lietuvos Įrodymais pagrįstos medicinos centrą
Centre for Evidence Based medicine tolesniam pasinagrinėjimui
AllTrials, puslapis kuriame tyrėjai skatinami registruoti visus atliekamus tyrimus

Emilijos užrašai

Autoriaus Archyvai: Emilija

Emilija

Privaloma medicina niekam nepadės

Medicinos skausmai (II): Laikai pasikeitė

Neužsikaskite po skundais

Neužsikaskite po skundais

Kaip rašyti, kad skaitytų(si)

Medicinos skausmai (I): gera sveikata ar nemokama medicina

Bet aš tai moku mokesčius!!11!!1!

Erkės

Patikimo neatitikimai

Kas blogai su įrodymais pagrįsta medicina