Kas blogai su įrodymais pagrįsta medicina

TL;DR – čia bus ilgas straipsnis. Gale yra išvados, galite iškart skaityti jas, jei raidžių per daug.

Evangelikas Morkus 'The Tilliot Hours', Tours ca. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Evangelikas Morkus
‘The Tilliot Hours’, Tours apie. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Atostogaudama važiavau su draugais prie ežero, žinodama kad bus daug laisvo laiko nusipirkau žurnalą „Ko gydytojai tau nepasako„. Žurnalą perku nebe pirmą kartą. Jis nėra toks baisus ir blogas kaip tikėjausi, tačiau labai keistas. Keistas tuo, kad apie pusė turinio yra visai ok, t.y. normalūs patarimai, išaiškinimai, kurie ne visiems žmonėms yra savaime suprantami. Kita dalis tekstų yra abejotini, pavyzdžiui daroma sensacija iš to, kas yra natūralu, tikėtina ir kur su medicina susijusiam žmogui nekyla klausimų, bet perteikiama tokia maniera, kad atrodo, jog medikai jus mėgina apgauti. Dar vieni tekstai yra visiškai abejotini, pavyzdžiui kokių nors tyrimų interpretacijos – aprašo tyrimą, kuriame dalyvavo 16 žmonių iš kokios nors gana specifiškos populiacijos grupės, tirta kas nors ne primo reikšmingumo ir gauti rezultatai, kurie mažai ką keičia – antraštė uždėta skambi, taigi jei neskaitai teksto po jo, manai, kad kažką sužinai, o jei perskaitai, pasijauti apgautas, nes yra visiškas pffffff. Ir yra dar viena grupė tekstų, kurie man sukelia apatinių akių vokų trukčiojimą, tai pusiau teisingi tekstai. Pusiau teisingi, nes nėra paaiškinimo kaip tokia informacija gauta, arba nėra aišku ką veikti su gauta informacija, arba paimta viena tiesos versija, nežiūrint ar nuslepiant kitą, kai istorija dėstoma šališkai, arba tyrimai pristatomi be konteksto.

Detalizuosiu. Yra visai nieko straipsnis apie tai, kaip išgyventi ligoninėje. Antraštė skamba kažkaip panašiai. Man atrodė gana neutrali, bet kartu buvusiai kompanijai pasirodė labai juokinga, nes jie suprato, kad gali ligoninėje mirti, kad dėl medikų kaltės žmonės dažnai serga ir miršta (kažkas pateikė „statistiką“, kad 20% atvejų atsiranda sveikatos sutrikdymai dėl medicinos personalo kaltės) ir t.t. Bet tai jauni žmonės, kurie iš to juokėsi, bet ne tuo tiki. Yra žmonių, kuriems tokia antraštės ir straipsnio formuluotė ir patvirtina jų mintis ar dvejones, kad žmonės miršta ne nuo ligų ar savo elgesio su kūnu ir siela, bet nuo medikų. Šiaip man tas straipsnis visai patiko. Jame yra pamokymų kaip efektyviai bendrauti su medicinos personalu, kokius klausimus užduoti gydytojams ir slaugytojams, į ką atkreipti dėmesį; nurodoma kaip pačiam pacientui susirinkti informaciją, kad toliau galėtų pats sveikti, tarp klausimų gydytojui irgi yra tie klausimai, kuriuos uždavęs žmogus išmoktų pasirūpinti savimi. Skatinama domėtis savo liga. Ir čia dar vienas perliukas, rekomenduojama skaityti apie savo ligą ir gydymo galimybes moksliniuose šaltiniuose, nurodoma, kad patikimiausia ieškoti per PubMed ar GoogleSchoolar.

Atrodo viskas gerai, bet niekada nebandžiusiam naudotis tomis paieškos sistemomis naudotis žmogui iš jų jokios naudos. Ir nebūtina būti pacientu, net medicinos studentai, ar vyresnio amžiaus gydytojai nelabai mokėtų jomis susirasti reikiamą informaciją. Ir čia prasideda. Iš vienos pusės žurnaliuko rekomendacija gera, nes skatina kliautis įrodymais pagrįsta medicina, iš kitos pusės yra įrodymais pagrįsta medicina, kuri yra gana komplikuotas reikalas.

Patarimas ieškoti informacijos tikrai geras. Vieta kur ieškoti – gera. Pirma bėda yra kalba, nes didžioji straipsnių dalis bus angliškai, kurią vargu ar taip gerai mokės minėto žurnaliuko tikslinė auditorija. Net tariant, kad moka, kita labai didelė, tikrąją to žodžio prasme, problema, yra informacijos kiekis. Pavyzdžiui, viena iš dažniausių sveikatos problemų šeimos gydytojo darbe yra nugaros skausmas. Įvedus į PubMed backpain išmes 52103 rezultatus, iš tiesų tai apatinės dalies nugaros skausmas, susiaurinus iki low backpain ir rezultatų sumažėja iki 27189. Vis tiek iš tokio kiekio jokios naudos. Tam, kad rastum ko ieškai, reikia mokėti ieškoti ir formuluoti užklausas. medikams vyksta specialūs mokymai ir kursai kaip teisingai formuluoti paieškos terminus, kad gautum kuo mažesnį kiekį rezultatų, ir kad jei būtų kuo tikslesni. Toliau, net jei pavyktų rasti tą vienintelį straipsnį, kuris, atrodo, atitinka tai, ką norima sužinoti, dar nebūtinai reikš, kad juo galima pasitikėti.

Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) pirmiausia moko atsirinkti kas yra įrodymai ir kaip skaityti straipsnius. Įrodymų lygiai matysis paveikslėlyje. Trumpai paaiškinsiu terminus: Metaanalizė yra straipsnis iš daug tą temą nagrinėjančių straipsnių, pateikiantis apibendrintą statistiką. SR (systematic review) arba sisteminė (struktūruota) apžvalga yravisos prienamos literatūros ar straipsnių nagrinėjamas pagal tam tikrus aspektus ir klausimus, daugybė straipsnių sudėtų į vieną apžvalgą. RCT (randomised controlled trial)  – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas. Randomizacija yra dviejų pagal pasirinktus kriterijus vienodų grupių sudarymas, kurioms taikomis skirtingos intervencijos, pavyzdžiui vaistas ir placebo, o paskui rezultatai lyginami. Kontroliuojamos longitudinalinės studijos, arba prospektyviniai tyrimai – kai iškeliama hipotezė, atliekama intervencija, ir po to stebimi pokyčiai. Kohortiniai tyrimai yra longitudinalinių tyrimų dalis, kai pasirenkama tam tikromis savybėmis pasižyminti atitinkta grupė ir stebima pagal pasirinktus kriterijus numatytą laiko terminą. Case-control study – atvejo kontrolės tyrimas, paimamos dvi grupės (atvejo ir kontrolės) ir lyginamos tarpusavyje stebint jas; tokie tyrimai tinka epidemiologijai, sociologiniams tyrimams, visai tinkami ligų rizikos veiksniams nustatyti. Retrospektyvinės studijos – pasirenkama tam tikra grupė asmenų, iškeliami tam tikri klausimai ir renkami duomenys iš anksčiau, dažniausiai medicininių dokumentų. Toliau eina atvejo(-ų) aprašymai, in vitro trimai, tyrimai su gyvūnais, ekspertų nuomonė, bendrosios žinios ir t.t.

hierarchy-of-evidenceDidžiasio patikimumo yra metanalizės, sisteminės literatūros ir pavienių straipsnių apžvalgos, nes tai filtruota struktūrizuota informacija. Pagal jas sudaromos gairės ir rekomendacijos. Mažesnį įrodymų lygį turintys tyrimai taip pat svarbūs siekiant gauti konkrečią informaciją. Be to ne visiems klausimams atsakyti tinka aukšto įrodymų lygio straipsniai.

Kaip skaityti straipsnius yra PICO metodas: patient (pacientas), intervention (intervencija), comparrison (palyginimas), outcome (išeitys): pagal kokius požymius tirti pacientai, kokia intervencija (vaistas, procedūra, operacija, kt.) taikyta, su kuo (vaistu, placebo, kita procedūra, operacija, kt.) lyginta, ir kokios išeitys – kiek pacientų baigė tyrimą, dėl ko nebaigė, kaip skyrėsi grupių rezultatai, ar jie statistiškai patikimi, t.t.

Jei yra skaitomi vien rezultatai visos informacijos apie jų patikimumą negauni, nežinodamas kas tirta ir su kuo lyginta. Tame „Ko gydytojai tau nepasako“ kai kurie straipsniai parašyti iš nagrinėtų straipsnių su gana maža imtimi, nežinia su kuo lyginant ir kažkokiais neaiškiai rezultatais. Taigi, informacija nėra visiškai nepatikima, bet ji ir nėra labai naudinga konkretaus skaitytojo atveju.

Geriausiai bendrą vaizdą apie kokį nors gydymo būdą padeda susidaryti metaanalizė. Jose paprastai būna nagrinėjami straipsniai parašyti per daugybę matų, atlikti daugybės įvairių tyrėjų, gauta daug duomenų, o metaanalizėse tie duomenys apdorojami ir pateikiami bendri rezultatai. Blogai būna tada, kai nagrinėjami ne visi straipsniai, o tik išsirinkti.

Jau buvau ankstesniame įraše užsiminusi, kad farmacijos kompanijos nepublikuoja visų atliktų tyrimų. Neseniai The Enonomist dar kartą rašė apie tai, kaip toks duomenų nuslėpimas iškraipo medicinos mokslą. Pateikti pavyzdžiai, kad kai kurių antideprasantų tyrimų publikuota tik 51%, o Tamiflu, vaisto skirto gydyti gripui išvis 40%. Didžiąją dalimi nepublikuojami tyrimai, kurie nepalankūs vaistų gamintojams, kurie rodo nepakankamą efektyvumą, per didelį pašalinių reakcijų kiekį, arba kokias nors nepatogias reakcijas ir t.t. Ir čia tik pavieniai nepublikavimo pavyzdžiai. Bėda ta, kad gaudamas tik dalį informacijos susdarai labai iškreiptą vaizdą. Kai skaitai metaanalizes, kurios turėtų būti tikrai patikimas informacijos šaltinis, susiduri su problema, kad jos parašytos iš pusės turimų duomenų, pozityviosios pusės.

Dar vienas dalykas bloginantis ĮPM patikimumą yra pats mokslo darymo procesas.  Jau minėjau, kad informacijos kiekiai yra milžiniški. Egzistuoja toks publish or perish (rašyk arba išnyk), mokslininkai verčiami labai daug spausdintis, skelbti savo straipsnius, skaičiuojamas jų kiekis, svarbi ir kokybė, kuri matuojami kiek kartų autorius, straipsnis buvo cituotas, kokiuose žurnaluose pasiskelbė, koks tų žurnalų citavimo rodiklis (Impact factor), ir dar daugybė matavimo ir vertinimo metodikų kurių pati visų nežinau, o tuo užsiima specialistai mokslotyrininkai užsiimantys mokslometrija (scientometrics). Natūralu, kad kai reikalaujama per metus paskelbti daug publikacijų, jų daug ir prispausdinama. Tai gali būti etapiniai duomenys, mažų apimčių trumpos trukmės tyrimai. Dirbantiems farmacijoje dažnai reikalaujama kuo greičiau parengti rezultatus ir straipsnius. Nuo to irgi nukenčia darbo kokybė. Ir straipsnio. Straipsniuose daug turinio sudaro kiti, pacituoti straipsniai, dėl greičio ne visada skaitomi cituojami straipsniai, arba cituojami ne pačios didžiausios vertės straipsniai. Gal ir nekenkia, bet kai žinai, kad citavimas yra vienas iš dažniausiai naudojamų metodų objektyviai įvertinti mokslo reikšmingumą jau tampa svarbu.

Didelės apimties tyrimai iš pirmo žvilgsnio atrodo patikimi, tačiau juos tampa labai sunku, ar neįmanoma, pakartoti. Mokslo vienas iš pagrindinių elementų yra ekperimentai ir pakartojamumas, t.y. jei kelis kartus kartosi tą patį eksperimentą, gausi tokį patį ar labai panašų rezultatą. pasitaiko tokių atvejų, kai visgi tyrimai pakartojami, o rezultatai gaunami visiškai nutolę nuo pradinio tyrimo. Iš kitos pusės, rezultatai, kurie yra statistškai patikimi ir reikšmingi, gali būti visiškai neryškūs klinikinėje praktikoje.

Tarkime, jei vaistas A kokiai nors grupei 68% atvejų sistolinį kraujo spaudimą sumažino 2 punktais, vaistą paskyrus pacientui gali nieko ir nesimatyti. O jei dar pridėsime, kad minėtas pacientas turi daug kitų sveikatos problemų, vartoja dar kelis kitus vaistus, išaiškės, kad įrodymų, kad vaistas A mūsų pacientui tinkamas visai nėra.

IŠVADOS
Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) yra labai geras įrankis siekiant geriausiai padėti pacientui, o medicinos paslaugas teikti geriausiu kainos ir kokybės santykiu. Su pačia ĮPM idėja yra viskas gerai, truputį blogiau su įrodymais, kuriais ji disponuoja. Apskritai kalbant apie ĮPM yra principas, kad gali įrodyti tik tai, ko įrodymų ieškai. Gali būti, kad kai kurie efektyvūs būdai nėra tiriami dėl to, kad per pigūs ir neneštų pelno, arba galbūt apie tai anksčiau niekas nepagalvojo. Tais atvejais, kai įrodymai renkami, t.y. atliekamos studijos, tyrimai, kažkas tai finansuoja. Pagrindiniai šaltiniai būna iš valstybių biudžeto arba farmacijos kompanijų biudžeto.

Evidence_Based_Medicine_Graphic_web

 

Finansuojantieji turi savo interesų, kurie daro įtaką rezultatams arba jų paskelbimui. Dėl spaudimo daug publikuotis nukenčia pačių darbų kokybė ir išsamumas. Dėl siekio kuo greičiau į rinką paleisti produktą, nepalankūs duomenys išvis slepiami. Taip iškraipomas medicinos mokslas, nes sisteminėms apžvalgoms ir metaanalizėms prienami ne visi turimi duomenys, dėl ko padaromos klaidingos išvados, o galiausiai sukuriamas nepasitikėjimas medicina, įrodymais, rinkoje esančiais preparatais ir procedūromis. Dar blogiau, išaiškėjus nuslėptiems duomenims atsiranda tam tikra paranoja ir baimės, kurie pasireiškia iš rinkos pašalinamais produktais su skandalais ir sprogimais, nes staiga nustembama, kad vaistai turi baisių pašalinių poveikių. Taip, turi, bet tai stebina kur kas mažiau, kai apie tai atvirai ir iš anksto žinoma, o ne tada, kai būna nuslepiama. Iš dalies šitai lemia gresiantį skaidrėjimą farmacijos versle, kurį ima skatinti jau ir investuotojai, sakydami, kad publikuoti reikia viską, nes tada ir jie patys patiria mažiau netikėtų smūgių, mažėja ieškinių ir t.t.

Iš kitos pusės, jei finansavimo šaltinis nelabai supranta kaip daromas ir kaip vertinamas mokslas, gaunamas gana egzotiškas ir chaotiškas procesas, kuriame paskęsta darbų kokybė. Ir ne todėl, kad mokslininkai kvaili, o todėl, kad užuot darę mokslą turi užsiimti administravimu, ataskaitomis, viešųjų pirkimų paraiškų rašymu ir panašiai.

Visgi, orientavimasis į įrodymus, vaistus naujas procedūras ir operacija, nukreipia žvilgsnį į technologijas, taip mediciną darant vis mažiau orientuotą į pacientą. Be to esant galimybei įrodyti kad kažkas veikia kažką sukuriamos medicininės problemos, kai jos yra daugiau socialinės. Taip medikalizuojami kai kurie raidos, seksualinio aktyvumo sutrikimai.

Galiausiai, visko įrodinėjimas, su galutiniu tikslu sudėti į gaires, išpučia informacijos kiekį iki neįmanomų aprėpti mastų. Vien gairių po tūkstančius puslapių kiekvienai reikšmingesnei medicininei problemai.

Viską susumavus įrodymais pagrįsta medicina vis tiek yra geriau nei patirtimi paremta medicina, ką vis dar praktikuoja labai didelė dalis Lietuvos medikų, kurie, deja, dar moko studentus ir rezidentus. Kuriems argumentas „bet mano praktikoje šitai padeda“ kur kas reikšmingesnis už „bet studijos rodo, kad nelabai padeda“. Nors kartais pasitikėjimas senais medikamentais, kai yra naujų, gali būti visai suprantamas.

Pabaigiant truputis pozityvo:
Apie Lietuvos Įrodymais pagrįstos medicinos centrą
Centre for Evidence Based medicine tolesniam pasinagrinėjimui
AllTrials, puslapis kuriame tyrėjai skatinami registruoti visus atliekamus tyrimus

LSD miške ir kitos organizacijos

Praėjusį savaitgalį buvo skeptikų (LSD*) ir jų draugų susitikimas miške. Su skeptikų draugija susipažinau per savo tekstus. (Apskritai daug kas gyvenime man nutinka per blogų rašymą :D) .

Kaip Justė rašo, skeptikas tai toks žmogus, kuris netiki. Pavyzdžiui, jei ateistas pasako, kad netiki dievu, tai klausia, o tai kuo tu tiki. Skeptikas labiau būtų toks žmogus, kuris pasitiki: eksperimentu, stebėjimu, faktais, išvadomis, tuo ką mato, girdi, ar suvokia. Ir dar kelia klausimus bei abejoja. Paprastai LSD veikla susijusi su šarlatanų, klaidinančios reklamos atskleidimu, vartotojų teisių gynimu ir visuomenės švietimu apie tokius apgavikiškus dalykus, kaip homeopatija, horoskopai, detoksikacija ir kitokie atsibodę dalykai.

Erorca kairėje ir aš su LSD šūkiu "Neduok durniui kelio".

Enorca kairėje ir aš su LSD šūkiu „Neduok durniui kelio“. Hertos Matulionytės-Burbienės nuotrauka.

Iš kitos pusės skepsis labai reikalingas ir specialistams, profesionalams. Pavyzdžiui šeštame kurse per klinikinę farmakologiją nagrinėjome mokslinius medicininius straipsnius su užduotimi surasti kas negerai. O tuose straipsniuose tikrai galima prie daug ko prisikabinti. Ar prie tiriamųjų grupės, ar prie metodologijos, ar prie autorių interesų, galbūt jie dirba kokiai nors farmacijos kompanijai ir to nedeklaravę. Blogai ne tai, kad dirba, blogai, kai  nedeklaruoja interesų, nes farmacininkams tyrimai irgi labai reikalingi, o medicinoje sakoma nėra blogų rezultatų, net neigiami ar nepakankamą efektyvumą rodantys rezultatai yra vertingi. Ir ties šita vieta išlenda skepticizmo priežastis: kartais naudingiau nepatikusius rezultatus paslėpti, užmaskuoti, sugalvoti kokias gudrias formuluotes, ar apskritai nepublikuoti tokių duomenų. Jau gana daug metų kalbama, kad kai kurių vaistų, ypač psichiatrinių ir antihipertenzinių vaistų daug tyrimų, rodžiusių nepakankamą efektyvumą, t.y. vos didesnį nei placebo, buvo išvis nepublikuoti. Todėl šitame kontekste labai juokingai atrodo psichiatrų kalbos apie „psichologų mafiją“, kurie nori „monopolizuoti gydymą“ įvesdami šalia vaistų kitokius metodus, nes štai Lietuvoje juk nuo tų stebuklingų vaistų taip puikiai žmonės sveiksta. Arba labai liūdnai pacientai, kurie geriau kokius keturis penkis antihipertenzinius vaistus, o jiems vis kraujospūdis nemažėja. O dar liūdniau, kai įvertini kiek valstybei kainuoja tų pacientų gydymas. Ir išvis tragiška, kai perka etinius, o ne generinius vaistus, kurie kelis kartus brangesni, bet perka, nes gydytojams ar vaistininkams atstovas atėjo ir primelavo, o melus sustiprino lapukais, lankstinukais, saldainiukais ar kotletukais. Ir ne vien Lietuvoje, kurioje sveikatos priežiūros specialistų atlyginimas neadekvatus jų paruošimo kainai, išsilavinimui, darbo krūviui ir atsakomybei, bet ir visur kitur. Pvz. JAV vaistų firmos daugiau pinigų išleidžia rinkodarai, nei vaistų tyrimams. Ir rinkodaros tik labai mažą dalį sudaro reklama pacientams, visa kita leidiniai, mokymai ir, žinoma, „suvenyrai“ gydytojams. Taigi, problemos universalios. Beje, labai daug problemų ir žmogiškųjų savybių senos, banalios ir dramos labai nesikeičia nuo XII ar XVII amžiaus, tad skaitykit senovinę literatūrą, arba knygas apie ją.

Iš  Les visions du chevalier tondal, apie 1470 m.

Iš Les visions du chevalier tondal, apie 1470 m.

O dabar prieisiu prie kiek smagesnių ir labiau viltį teikiančių dalykų. Atkūrėme Jaunųjų gydytojų asociaciją (JGA). Kažkada seniai seniai, t.y. iki 2009 metų rezidentai turėjo tik studentų statusą, ardavo juodai daug, o socialinių garantijų neturėjo jokių, ir darbo užmokesčio negaudavo, tik stipendiją, nuo 400 iki 800 litų. Kaip faina, kai tau trisdešimt, turi šeimą, o mėnesio pajamos, jei abu rezidentai, iki 1600 litų. O jei susergi pats kaltas. Jei išeini motinystės atostogų, lieki be pajamų išvis. Tai 2008 atsirado idėja kurti jaunųjų gydytojų interesus ginančią organizaciją ir 2009 ji buvo sukurta. Stebėtinai greitai pasiekta rezultatų ir dabar gydytojai rezidentai gauna atlyginimą ir turi darbuotojo statusą. Studento statusas irgi išliko, stipendija irgi liko, bet buvo gerokai padidinta. Iš JGA turim dėkoti, kad dabar valstybės finansuojamoje rezidentūroje esančio rezidento mėnesio pajamos gali siekti apie €650. Nebent išeina motinystės atostogų, vis dar šikna čia, nes stipendijos (kuri sudaro daugiau nei pusę pajamų) nebelieka, o išmoka skaičiuojama nuo darbo užmokesčio, bet irgi būna juokingai maža, nes rezidentai dažnai keičia darbo vietas. Taigi, jei prieš motinystės atostogas dirbta vieną mėnesį, tai gausi tik 1/12 atlyginimo. Valio, valio. Nors dabar LSMU rezidentų taryba pramušė Ligos ir Motinystės socialinio draudimo įstatymo pataisas, kad vaikus prižiūrintiems rezidentams sąlygos pagerėtų, trūksta tik Prezidentės pritarimo. Ir va tokiems ir panašiems reikalams spręsti atkurta JGA. Kitas klausimas ties kuriuo dabar dirbsime, kaip jauniesiems gydytojams turėti geresnes darbo sąlygas po naujojo socialinio modelio, t.y. Darbo kodekso pataisų. Kadangi DK bus labai liberalus su minimaliomis apsaugomis darbuotojui, tai didesnes apsaugas ir teises gali užtikrinti profesinės sąjungos ir darbuotojų asociacijos per kolektyvines sutartis. Yra šalių, kuriose išvis visi darbo santykiai per tokias kolektyvines sutartis reguliuojamos, o darbuotojai aktyviau dalyvauja profesinių sąjungų ir asociacijų veikloje.

Negaliu patikėti, kad taip sunkiai dirbu, kad būčiau toks neturtingas

Negaliu patikėti, kad taip sunkiai dirbu, kad būčiau toks neturtingas

Beje, JGA nariais gali būti ne vien tik rezidentai ir jaunieji gydytojai (yra visokių apibrėžimų, bet dažniausiai tai iki 35 metų arba pirmos nuolatinės darbo vietos), bet entuziastai, norintys gerinti jaunųjų gydytojų sąlygas, pavyzdžiui teisininkai welcome.

Norint įstoti reikia užpildyti prašymą ir atsiųsti į jgadokumentai[et]gmail.com. Prašyme nurodyti asmens duomenis, specialybę, medicinos licencijos numerį ir narystės tipą: tikrieji nariai – tie, kurie gali būti renkami į valdybą ir atstovauti Europos jaunųjų gydytojų asociacijoje, asocijuoti – kurie į valdžias nepretenduoja, bet naudojasi visomis kitomis teisėmis ir laimėjimais. Arba jei dar kils neaiškumų, tiesiog parašyti komentaruose klausimus.

_______

* Sutrumpinimas tikrai neturi nieko bendro su tam tikromis substancijomis, o su kažkokia tai raudona politine partija juo labiau.

 

Kitų darbai sunkesni

Vienas iš standartinių klausimų, kuriuos užduoda šeimos gydytojas savo pacientui tai apie profesiją ar darbą apskritai. Tai turi įtakos suvokiant ligos priežastį, gydymo būdo parinkimą, sprendžiant dėl nedarbingumo pažymos ar biuletenio išdavimo. Taigi, vienos iš tų daugybės pacientų, kurie gauna šį klausimą, paklausėme to paties, ji atsakė, kad dirba padavėja. Tada gydytoja „O, tai jūsų labai sunkus darbas. Ar trauma įvyko ne darbe?“ (mergaitė* buvo su trauma). Kas ir kaip toliau su ja visai neturi reikšmės, svarbu tai, kad kitų žmonių darbai sunkesni nei gydytojo.

Čia mitas, kad baisiai stresą keliantis, labai sunkus, itin varginantis ir siaube siaube koks darbas. Dirbi tikrai lengviau nei mokytis. Aišku, būti gydytoju irgi nėra labiausiai džiuginanti veikla pasaulyje, bet darbas bent jau prasmingas. Ir įdomus. Ir dažnai tiki tuo ką darai. Ir tas nuovargis visai pakenčiamas. Bet su sąlyga, kad mėgsti savo darbą ir nesigaili, kad jį pasirinkai.**

Pavyzdžiui bene kasdien į polikliniką ateina farmacijos kompanijų atstovai. Ir jų saldus balsas, itin draugiškos intonacijos ir bandymas įtikinti koks yra šaunus reklamuojamas produktas. Wow, medicina turbūt būtų žlugusi, nei jų vaistai (na gerai, kartais tikrai būtų žlugusi, bet tų mums nereklamuoja). Ateina jie į poilsio kambarį, dirbti netrukdo. Atneša maisto, toli iki to fancy kokį neša kardiologams, bet oh well, kibinai su varške?, why not, sausokos salotos, ai tiks, ypač kai iki tol neturėjai kada net vandens atsigerti ar į tualetą nueiti, nes srautas, srautas, srautas ligonių neleidžia. Ir vis tiek man tas kosčiojančių, pavargusiu, silpstančių, besiskundžiančių pilvo ar galvos skausmais, nesikontroliuojančiais kraujospūdžiais, žaizdotų ar išbertų žmonių srautas atrodo mažiau varginantis nei mildly interested auditorija, kuri pakelia nuo maisto akis tada, kai prisimena, kad reikia būti mandagiam, arba, kas dažniau nutinka, kai išgirsta kažką, kas prieštarauja jų praktikai, patirčiai, ar iš kitur gautai informacijai. Bet tavo darbas patikti, tai dalini lipnius popierėlius, tušinukus, bloknotus, lankstinukus su vaisto informacija, kvietimus į konferencijas ir kitokį gėrį. Iš vienos pusės žavu, kai matai, kad šitiems žmonėms įskiepyti puikiausi Dale Carnagie’io principai, NLP, pozityvizmas ir daug visko, iš kitos pusės tos išbalintų dantų šypsenos, aptemptos kelnės, aukštakulniai ir nuolatos malonus balsas sukelia gailestį. Yra kam patinka jų darbas, tada tai jaučiasi ir kažkaip malonu bendrauti. Bet kiti tiesiog dirba darbą, nes reikia, ne dėl to, kad būtent to nori. Ar dėl to, kad ten plauuuukiau pinigai?

O kai buvote vaikai, kuo svajojote tapti? Tikiu, kad ne farmacijos atstovais, notarais, bankininkais, buhalteriais, padavėjais, kasinininkais, skolų išieškotojais, kokios nors nenusisekusios kontoros vadybininkai ar draudimo agentais.

Kažkaip iš Woody Allen’o ar dar velnias žino kur, įstrigo, kad draudimo agentas yra labai liūdna specialybė.

Šiandien, stebėdamas žaižaruojantį saulėlydį, pamaniau: koks gi aš vis dėlto menkas! (Žinoma, ta pati mintis man nedavė ramybės ir vakar, nors pylė lietus.) Apėmė baisus pasišlykštėjimas savimi, vėl pamėginau nusižudyti – šįkart įkvėpiau pilnus plaučius oro, atsistojęs prieš draudimo agentą. (Woody Allen)

Pardavinėji produktą, kurio žmonėms gal ir reikia, bet turi įtikinti, kad pas tave geriau, nei pas kitus devynis konkurentus, o bankai tai išvis nesąmones siūlo, tokias nesąmones, kad net patys nesinaudoja savo paslaugomis. Bet kalbi tokiu maloniu, tvirtu savimi pasitikinčiu balsu, vietomis draugišku, kai kreipiesi į klientą vardu, ar palytėji ranką (čia tokie manipuliaciniai triukai, kurių klientas turėtų nepastebėti, bet jiems pasiduoti), dar uždavinėji obvious klausimus, kad užmigdytum budrumą, o kai užmigdai, tada smogi, smogi, kad tik pasirašytų tavo nelemtą sutartį, nes gi atsilieki nuo metų plano. Jei reikia, nupaišai grafikus, lenteles, rodai kokią naudą ir kokį pelną klientas gaus, kaip čia gerai jam viskas gausis, bet jau taip gerai, kad jei klientas bent kiek finansiškai raštingas, pradės galvoti, o pala, iš kur jūs užsidirbate? Net jei pavyksta įkalbinti vieną naują sutartį, tai vis tiek į naujus pažįstamus žiūri kaip į potencialius klientus, skambinėji, įtikinėji susitikti, giminaičius įkalbinėji pas jus ateiti, net per giminės balius susodini visus į ratą ir rodai, kaip jie gali puikiai susikauti pinigų senatvei ir apsaugoti save nuo nuostolių susižalojus. Priešingai nei medicinoje, čia žinios lengviau prieinamos ir lengviau suprantamos. Ir tada klientai gali pulti atgal nepatogiais klausimais, mėgautis savo savo išmanymu ir žaisti žaidimą, privesk draudimo agentą prakaituoti.

Įsipareigojimai darbovietei

Įsipareigojimai darbovietei

Nebent esi aistringas ir sąžiningas draudimo agentas. Tada sakai, kad žinote, visis mes čia dirbame dėl pelno, visi mes norime ištuštinti jūsų kišenes, bet pas mus jums ne taip skaudės, šiemet. Kitais metais jums labiau skaudės. O draudimas visai nieko paslauga, pagalvokite apie tai. Ir, žinote, matų galas artėja, mums iki plano šiek tiek klientų trūksta. Pasirašykite sutartį penkiasdešimčiai metų?

Ir kai pažiūri į kitus darbus, kurie atseit geri darbai, tai gydytojo darbas visai nieko. Man tikrai nuoširdžiai labiau patinka žaizdos ir bėrimai, nei nusaldinti balsai. Ir dar man patinka kolegos. Ne visada kaip žmonės, bet beveik visais atvejais kaip kolegos. Ai, dar pasakysiu, kad man labai sekasi gyvenime ir mažai tenka susidurti su užknisančiais durniais. Man tikrai patinka mano darbas, kai žinai, kad bent kažkiek nuo tavo konsultacijos žmogui pagerėjo. kai paskambini į namus, sakai, va, atėjo tyrimų atsakymai, žinokite, sergate, išrašau receptą, ar galėsite jūs ar artimieji ateiti iki registratūros pasiimti recepto? Arba kai pasakai žmogui, kad jau atėjo laikas profilaktinei sveiktos patikrai, nusivedi į procedūrinį, pasveri, pamatuoji ūgį, patikrini klausą, regą, o jie juokiasi, nes taip netikėtai čia viskas.

Ai, seniai nerašiau, nes viskas gyvenime dabar taip normalu. Nuo spalio prasidėjo šeimos medicinos ciklas vienoje iš poliklinikų. Dirbu su labai šaunia gydytoja, kurios požiūris į darbą mane labai žavi, ir kuri taip gerai moka kalbėti pacientams, kad jos frazes užsirašinėju į užrašų knygelę. Kai užaugsiu norėčiau būti panaši į ją. Ir kartu yra antrų metų šeimos medicinos rezidentė. Ją tikrai rekomenduočiau pacientams, kai bus savarankiška gydytoja. Ir kadangi viskas gerai, tai net nebuvo įkvėpimo rašyti.

____

* Medikai gana keisti vertina žmonių amžių. Labiausiai patikęs atvejis „jaunas, 82 metų amžiaus pacientas“. Iš pradžių galvojome su kolegomis, kad pasigirdo, kad 1982 gimimo, bet tada parodė jo koronarografiją, toks tyrimas, kur širdies vainikines kraujagysles rodo, o ten tikrai ne jauno žmogaus koronarai, be to kampe gimimo data. Tai mergaitė/berniukas būna arba apie tikrai jaunus žmones, arba apie griūvančius dėl senatvės ar gyvenimo būdo. Iki lytinio brendimo žmonės būna tiesiog vaikai, paskui tampa kažkuo neaiškiais, kokiais nors jaunuolis/jaunuolė, paauglys/paauglė, ar berniukas/mergaitė. Iki kokių trisdešimties ar nėštumo mergaitė/berniukas. Neaiškaus mažiaus žmonės būna tiesiog apibūdinami kaip „jauni“. Žodį senas vartoja retokai, nes turbūt kad ir kuo, kad ir kada besusirgtum, esi per jaunas mirti.

** Medikai daug žudosi. Dar būna klykia, kaip nekenčia pacientų ir, kad jei būtų jauni nebestotų mediciną. Aš manau, kad taip atsitinka todėl, kad studijos visiškai nepanašios į tikrą darbą. Nes studijuoji įbedęs nosį į knygas ar kompą, o dirbti tai su žmonėmis reikia, kalbėtis reikia.