Saldūs saldūs melai

Maistas turi neabejotiną įtaką sveikatai. Tai ką mes dedame į save, tai kuras kuriuo maitiname savo ląsteles, arba nuodijame. Karts nuo karto pasirodo straipsnių apie tvarią mitybą, tai tokia, kur maistas vietinis, ir panašus į protėvių. Tyrimai ir stebėjimai rodo, kad žmonės, kurie radikaliai pakeičia gyvenamąją vietą ir gyvenimo būdą turi polinkį į stipresnes ligas. Radikalumas šiuo atveju pakeistas žemynas ir prisitaikymas prie naujų sąlygų. Pavyzdžiui jei kokie azijiečiai išvyksta į Amerikas, ar Afrikiečiai į Europą. Iš kitos pusės, net jei tie patys europiečiai perima kitokius mitybos įpročius, nei jų protėviai, tai organizmui irgi gali būti sudėtinga susigaudyti kas vyksta. Kas čia per avokadai, kas per krevetės, kas per agavų sirupas. Viskas lyg ir logiška.

Skaitant apie sveiką mitybą, ir skaitant šiuolaikines mitybos rekomendacijas man kildavo įtarimų. Ar seniau tikrai taip valgydavo, pagal mitybos piramidę. Bent jau lietuviška virtuvė yra gana riebi, ir aš nekalbu apie cepelinus, kurie tradiciniai tiek pat kaip kolūkiai, su kuriais šitie ir išplito. Štai yra rekomendacijos nevalgyti riebaus maisto, riebią mėsą ir žuvį keisti liesa, atsisakyti sviesto, pereiti prie aliejų, pavyzdžiui alyvuogių, daugiau grūdų, daugiau javų, makaronų, labai sumažinti druską. Saldumynai irgi nebuvo pateikta kaip gėris, bet labiau kaip tuščios kalorijos, kurios nėra reikšmingas blogis. Bet nors dabar riebalų suvartojama gerokai mažiau, vis tiek širdies ir kraujagyslių ligos vyrauja, nors tu ką, kaip ir vėžys.

2194193992_bd8fb5b144_b

Cukraus piramidė. Beveik kaip masonų, tik iš cukraus

Pasirodo, už šitų šiuolaikinių rekomendacijų yra daug daug dolerių ir beveik pusė šimto metų kryptingo tyrimų iškraipymų. The New York Times radau straipsnį apie cukraus pramonę papirkinėjusią tyrėjus, kurie vėliau spausdino savo atradimus įtakinguose žurnaluose, kurie vėliau formavo visą dietologiją. Industrijos finansuojamuose tyrimuose labai sistemingai buvo mažinama cukraus įtaka nutukimui ir širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms. Visa žala, kurią daro cukrus buvo permesta sotiesiems riebalams ir cholesteroliui. Na kaip, beveik tiesa. Beveik, nes būtent cukraus perteklius ir skatina riebalų atsidėjimą ir sutrikdo cholesterolio apykaitą. Man labai patiko šitas straipsnis, atskleidžiantis, kaip nuo 1960’ųjų klastojamas mokslas. Jis absoliučiai nuostabus. Jūs pagalvokite, cukraus klausimas taip stigmatizavo riebalus, kad juos pakeitė kiti produktai. Tą žinią pasigavo rinkodara. Atsirado ištisos kūdų produktų linijos, kurios niekuo nenaudingos. Dietologijoje yra vienas labai paprasta principas, mažiau valgant vienų dalykų daugiau būna suvartojama kitų. Ir cukraus pramonė čia genialiai sužaidė, nes mažiau riebalų, reiškia daugiau angliavandenių. Ar tikrai reikia tiek daug grūdų ir javų dietoje? Juk javai yra ta pati gliukozė, tik ilgos grandinės, o ne trumpos, kaip paprastajame cukruje. Ar jūs jaučiate, kokio didingo masto tos suklastotos studijos, nes jų dėka dabar turime visus tuos sumažinto riebumo jogurtukus, liesą pieną, liesą varškę, visokius javainius, su rėksmingomis 0% riebalų etiketėmis (bet prifarširuotais cukriuko), kurie pozicionuojami kaip sveikas pasirinkimas.

Riebalų klausimas pastaruoju metu pasidarė labai įdomus. Kita man patikusi istorija buvo apie tyrimą, vykdyta 1968-1973 globos institucijose su psichikos sutrikimų turinčiais asmenimis. Viena grupė gaudavo įprasto maisto, kuriuose gausu buvo gyvulinės kilmės sočiųjų riebalų, o kita grupė gavo maisto, kur tie riebalai buvo pakeisti augaliniai aliejais, kukurūzų sirupu ir kitais dalykais, žodžiu, gavo šiuolaikišką dietą. Studijos dizainas buvo labai patogus, nes tai žmonės, kurie patys nesirenka ką valgo, taigi, jų dietą lengva kontroliuoti. Ir tiriamųjų daug, ir gali laike stebėti kaip  kinta rodikliai. Tyrėjų tikslas buvo įrodyti, kad nauja dieta sumažina kardiovaskulinių ligų riziką ir sumažins mirtingumą. Ir, tadadadam, duomenų niekas taip iki galo ir neišanalizavo, o studija beveik pasimiršo istorijos šiukšlyne. Atrasta buvo per gryną atsitiktinumą 2009 metais. O vėliau išanalizavus pasirodė labai įdomūs rezultatai. Dietoje su sumažintu riebalų kiekiu cholesterolio lygis sumažėjo 14%, o kontrolinėje grupėje tik 1%. O bet tačiau, mirtingumas tai nesiskyrė, na o bet dar labiau tačiau, kuo labiau krito cholesterolio lygis kraujyje, tuo mirtingumo rizika šokdavo. Laikotarpis, kuriuo buvo atlikta ši studija, buvo tas, kai riebalų, kaip ligų šaltinio tyrimai buvo ant bangos, taigi, viena versijų, kodėl tyrimas liko neužbaigtas, yra ta, kad žurnalai tiesiog būtų nepriėmę tokio skandalingo tyrimo. O galbūt tiesiog turėjo trūkumų, dėl kurių ir liko iki galo neišanalizuotas. Bet naujesni, t.y. šio dešimtmečio, tyrimai irgi rodo tą patį. Augaliniai aliejai cholesterolio kiekį mažina, bet mirtingumo nuo širdies ligų ne. Bet gal dėl to, kad kuo daugiau cholesterolio buvo, tuo daugiau gali jo sumažėti, ir kuo ilgiau tokia situacija buvo, tuo didesnė žala sveikatai susikumuliavo. Visgi, klausimas, ar sotieji riebalai yra toks jau didelis blogis, lieka neatsakytas.

sviestas.jpg

Daugėjant duomenų, kad sotieji riebalai iš pieno ir mėsos produktų nėra tokie jau blogi, Prancūzijos mokslininkai nusprendė patyrinėti jiems aktualų sviesto klausimą ir atliko metaanalizę iš straipsnių apie sviestą ir kardiometabolinius rizikos veiksnius. Būm, sviesto valgytojai nemiršta labiau nei aliejaus valgytojai, diabetu labiau irgi neserga, pastaruoju gal net vos vos rečiau. Žinoma, tai nereiškia, kad dabar galima sviestą ryti tokiais kiekiais, kad gautumėte paros vitamino A normą. Čia anksčiau buvo vienintelis sviesto gynėjų argumentas, kodėl verta neišbraukti to puikaus riebalo iš meniu. Smulkmenėlė, tektų suvalgyti pusę poko sviesto. Kad ir kaip ten būtų, prancūzišką svogūnų sriubą dabar galima bus valgyti be sąžinės graužimo, kad šaukiatės infarkto.

Mokslinė cukraus afera turbūt yra ta priežastis, kodėl maiste visur tiek daug cukraus. Ne vien saldžiuose gėrimuose, bet net ten, kur neturėtų būti: burokėlių salotose, duonoje, silkėje, marinuotuose agurkuose, piene ir taip toliau. Šventės neįmanomos be saldumynų ir alkoholio*. Cukraus maiste yra tiek daug, kad net deda priedus į jį, kad maskuotų jo skonį. Šitai visiškai protu nesuvokiama. Kodėl? Nes cukrus skanus, pigus, suteikia masę, sukelia priklausomybę (yay, augantys pardavimai), nenumalšina troškulio, o jį stimuliuoja. Cukrus tai bendrinis pavadinimas, ir vis dažniau gamintojai suvokia, kad šis žodis vis didesnei daliai pirkėjų tampa raudona vėliava. Ant pakuočių galima rasti kitaip užmaskuoto, neva sveikesnio, cukraus: fruktozės sirupas, agavų sirupas, obuolių culčių ekstraktas, cukranendrių ekstraktas, razinų saldiklis… Labai džiaugiuosi maistinės vertės lentelėmis, ten būna gražiai parašyta kiek yra cukraus. Pavzydžiui teryaki padaže iš Lidlo 100 gramų yra 51,1g cukraus. Daugiau nei pusė pakuotės yra cukrus. Turbūt daug kas matėte tas moksleiviškas instaliacijas, kur pakabinta tuščia gėrimo pakuotė, o po ja maišelis su cukraus ekvivalentu jame, arba šalia padėti gababėliai cukraus. Tai taip yra ne vien su gėrimais.

Ką galima su tuo padaryti? Mažų mažiausiai, dėl savęs – nustoti dėti cukrų į kavą ir arbatą. Jei kava kokybiška iš gerų pupelių, tai ji turės natūralaus saldumo, o cukrus nemaskuos visų tų skonių, poskonių ir atasakonių (tiesa, yra rizika tapti kavos snobu). Po šito atskleidimo, kad kava yra saldi iš savęs, atsiverčiau atgal į kavos gėrimą, po beveik metų negėrimo. Dabar net nežinau kaip galėdavau ją gerti su cukrumi. Toliau – gaminti maistą namuose. Pavyzdžiui tos puikios apskrudusiu sluoksniu padengtos traškios bulvės traškios ne šiaip sau, o dėl to paties cukraus. Kaip ir batonas skrudinimui gražiai apskrunda dėl to, kad cukrus karamelizuojasi. Ir turbūt geriausias dalykas – nepriprasti. Ir nepripratinti savo vaikų.

Į Lietuvą iš Skandinavijos po truputį ateina tradicija saldumynai šeštadieniais, idėja, kad vaikams saldumynų duodama vieną kartą per savaitę. Šią praktiką atneša odontologai, susirūpinę Lietuvos vaikų dantų būkle. Viskas labai paprasta, šeima visą savaitę kaupia saldumynus saldumynų banke, o šeštadieniais jų galima valgyti kiek tik norisi, be ribojimų. Į šią veiklą įtraukiamos ugdymo institucijos, kad darželiuose ar mokyklose šventės būtų ne su torčiukais ir saldainiukais, o sveikais užkandžiais. Jei netyčia taip nutinka, kad saldumynų suvalgoma, tarkime, antradienį, tai įvardijama persikėlimu, ir saldumynų diena tampa tas antradienis, o jau šeštadienį saldumynų nebevalgai. Ir tai galioja ne vien vaikams, bet visai šeimai. Netgi teko bendrauti su viena gydytoja, kurios abu vaikai nuo mažens auga pagal šią tradiciją. Sakė, labai patinka, labai laukia, labai mielai kaupia saldainius, ir džiugina pats kaupimo ir laukimo procesas, o ne vien valgymas. Be to neturi problemų su nevalgumu, kaip kiti vaikai, jau nekalbant apie sveikus dantis. Ir šiaip ta praktika nuo mažens ugdo discipliną.

w89

Dabar žinant, kad cukrus ne vien gadina dantis, bet yra reikšmingas širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnys, iš seniau žinant jo įtaką nutukimui, cukriniam diabetui, vėžio vystimuisi, akivaizdu, kad vaikai, kurie valgo tik šeštadieniais saldumynus užaugs daug sveikesniais žmonėmis. Ir kad tą praktiką būtų visai sveika perimti ir suaugusiems žmonėms.

___________

*Alkoholis pagal savo struktūrą yra angliavandenis, taigi, grubiai tariant tas pats cukrus, tik dar bjauresnis, dar piktesnis ir dar nenaudingesnis. Apie alkoholio įtaką organizmui jau esu rašiusi. Kitą savaitę bus apie alkoholį visuomenėje. Pavyzdžiui negaliu atsistebėti, kad kai pagauna girtą už vairo, pagautojo aplinka linkčioja kaip čia jam vargšui nepasisekė, arba mentai gaidžiai, bet ne, kad pagautasis yra durnius.

Kaip rašyti, kad skaitytų(si)

Lietuvos medicinos bibliotekoje vyko mokymai apie mokslines publikacijas: kaip jos vertinamos, pagal žurnalus ir straipsnių autorius (mokslininkus). Pranešimų medžiaga atsidarys paspaudys nuorodą. Pirmasis pranešimas labiau skirtas susipažinti su vertinimo sistema, kas aktualu turėtų būti decision-makeriams, antrasis kaip pasirinkti žurnalą savo straipsniui.

Yra žmonių, kuriems reikia rašyti straipsnius: moksliniuose institutuose ir kituose centruose dirbantys tyrėjai; dirbantys su studentais specialistai; norintys gauti mokslinį laipsnį (pavyzdžiui magistro) ir panašiai, tarp jų visų yra ir gydytojai, ypač dirbantys didžiosiose, universitetinėse ligoninėse. Pagal mokslinį įdirbį yra skirtingos pareigos ir skirtingi kokybės ir produktyvumo reikalavimai, kurie priklauso nuo įstaigos. Dar yra visiems mokslininkams taikomi Lietuvos mokslo tarybos nustatyti minimalūs kvalifikaciniai reikalavimai. Bendras principas yra kuo daugiau ir kuo geresnių publikacijų.

Kaip tą gerumą įvertinti? Apie tai ir buvo mano jau minėti pranešimai. Vertinimo metodų ir kriterijų yra labai daug ir įvairių, bet Mokslo taryba, o paskui ją ir institucijos, pripažįsta iš esmės vieną, citavimo rodiklį (Impact Factor, IF), kuris randamas Thomson Reuters* Web of Science (WoS) duomenų bazėje**. Žurnalo IF rodo kiek vidutiniškai kartų cituojami straipsniai tame žurnale. Po publikacija matoma, kiek kartų straipsnis pacituotas. Kiekvienai mokslo sričiai tie citavimo rodikliai bus labai skirtingi, todėl negalima lyginti skirtingų mokslo sričių, pavyzdžiui gėlųjų vandenų ekologijos ir astronomijos, endokrinologijos ir anatomijos ir morfologijos ir t.t. Kad citavimo rodiklis kažką sakytų, reikia lyginti žurnalus iš vienos mokslo kategorijos. Vienas žurnalas gali patekti į kelias mokslo kategorijas, taigi, jie bus reitinguojami skirtingai kiekvienoje kategorijoje, nors citavimo rodiklis bus tas pats. Reitingavimas  yra labai banalus. Kartą per metus visi tos mokslo srities žurnalai  išrikiuojami pagal IF nuo didžiausio iki mažiausio, ta eilė padalinama į keturias lygias dalis, o dalys vadinasi kvartiliais, nuo žodžio ketvirtis. Pirmajame kvartilyje (Q1) bus bus 25% daugiausiai cituotų žurnalų, ketvirtajame (Q4) – 25% mažiausiai cituotų, o Q2 ir Q3 kažkas per vidurį. Kiekvienų metų gale kiekvienos žurnalų kategorijos ir konkrečių žurnalų citavimo ataskaita pateikiama Journal Citation Reports (JCR). Taigi, vienas žurnalas turi vieną citavimo rodiklį, bet kadangi yra reitinguojami skirtingose mokslo kategorijose, vienoje gali būti Q3, o kitoje Q2.

Iš čia

čia

Kaip tai panaudoti praktiškai? WoS yra kaip vertinimo įrankis. Tiems, kurių darbas nėra vertinti institucijos mokslininkų darbą, nauda ta, kad sužinai, kiek kartų buvo cituoti straipsniai, kuriuos parašei. Arba kiek kartų citavo tuos, su kuriais dirbi. Studijų metais nuobodžiaudama WoS’e ištisai tikrindavau dėstytojus. Visai ne kartais maloniai nustebindavo. JCR naudingesnis renkantis kur publikuotis. Bet kuriuo atveju reikia stengtis papulti į Q1 ir Q2 žurnalus, jei mokslinė veikla yra vertinama ir jai keliami kokybiniai ir kiekybiniai reikalavimai. Tuos žurnalus daugiausiai skaito, be to tie žurnalai nebalansuoja ties nevertinimo riba. Geros leidyklos netgi turi parengusios rekomendacijas autoriams. Pavyzdžiui Elsevier. Arba Springer. Arba Oxford.

Leidyba yra verslas. Ir kai blogai sekasi, imiesi visokių veiksmų, kad išliktum, pavyzdžiui pradedi žaidimėlius su savicitavimu. Arba pacituok mane, aš pacituosius tave. Už tokį sistemos kraipymą yra baudžiama suspendavimu, nubaustas žurnalas laikinai nustoja būti indeksuojamas ir nebegauna citavimo rodiklio. Jeigu leidėjai nepasitempia, suspendavimas pratęsiamas, kol galiausiai žurnalas arba susitvarko, arba išnyksta istorijos šiukšlyne kur jam ir vieta.

Dar paminėsiu, kad yra nesąžiningų leidėjų, kurie prisigalvoja savo vertinimo rodiklių ir bando rodytis kaip labai šaunūs, bet spausdinimasis ten bus tik straipsnio praradimas. Taip pat iš dalies straipsnio praradimas yra spausdinimasis žurnale, kuris nepakliūva į WoS duomenų bazę, nebent institucijai nesvarbu kur yra spausdinamasi, pavyzdžiui su studentais ar rezidentais dirbantiems gydytojams išsispausdinti lietuviškame žurnale yra gerai, nes ten publikaciją spausdinti sąlyginai lengva, o kartu su studentais/rezidentais parašytas straipsnis skaitosi kaip pedagoginis darbas. WoS orientuojasi pirmiausia į kokybę, todėl jų duomenų bazėje yra sąlyginai mažai žurnalų, tik apie 12 000. Pagrindinis jų argumentas, kad kokybė yra svarbiausia. Ir būtent dėl jų atsirinkinėjimo, IF yra vienas pagrindinių kokybės vertinimo rodiklių. Geriau jau žurnalas su žemu IF iš Q4, nei žurnalas, kuris nepakliūna į Master Journal List.***

Lietuviški medicinos žurnalai yra paminklas resursų švaistymui ir nepanaudotam potencialui. Lietuvos gydytojai nėra visiški nevykėliai, netgi toli nuo to. Lietuvoje vykdomi įdomūs ir reikšmingi medicinai tyrimai. Bet užuot susikoncentravus į tai, gaištamas laikas verčiant visus, ką įmanoma daryti tyrimiukus su nuliniu biudžetu ir spausdintis vietinės reikšmės leidiniuose, kurių nei vienas nėra ineksuojamas, ir nei vienas neturi IF. Ir dar jei tų žurnalų būtų du arba trys, nes maža šalis, ne, iš tiesų pakaktų vieno tikrai kokybiško žurnalo visai Lietuvai, bet tų žurnalų virš penkiasdešimt. Ir tik vienas, Medicina-Lithuania, yra WoS, kurio IF 2014 m. 0.494, Q4. :)

Mediciniai žurnalai

Mediciniai žurnalai Lietuvoje

Kaip rašyti nereiškia kaip skaityti. Net jeigu autorius (dar) mažai cituojamas, žurnalas mažai cituojamas dar nereiškia, kad konkretus straipsnis yra blogas ir nevertingas. Arba atvirkščiai, didieji žurnalai su aukščiausiais IF spausdina ne visada tobulus straipsnius, prisiminkite tą sumaištį apie vakcinas ir autizmą. Arba tai, kad dideli žurnalai labiau traukia ir farmacijos interesus atitinkančius straipsnius. Čia jau įrodymais pagrįstos medicinos nagrinėjami objektai. Kaip suprasti įrodymus ir kas apskritai yra gera klinikinė praktika yra didelis mokslas, aš apie tai nesiimsiu aiškinti, bet labai rekomenduoju gerus kursus, už kuriuos dar ir pažymėjimą duos, kas ypač aktualu gydytojams. Daugiau informacijos ir registracija čia: Gera klinikinė praktika remiantis įrodymais pagrįsta medicina.

______________

* Kažkada seniai seniai, iki 1992 metų (!) egzistavo toks Information Sciences Institute (ISI), o jame buvo Eugene Garfield, kuris sugalvojo citavimo rodiklį. Minėtais metais juos nusipirko Thomson, jie tapo ISI Thomson, o dar vėliau viską nusipirko Reuters, jei žiūrite žinias, pavadinimas turbūt girdėtas, ir darinys tapo Thomson Reuters. Nebėra ISI. Seniausiai nebėra ISI, prašau, nustokite minėti šį senovinį trumpinį, sakykite WoS.

** WoS Lietuvoje prenumeruoja Vilniaus universiteto  ir Kauno technologijų universiteto bibliotekos. Vilniuje dar ta bazė prieinama Santariškių klinikose, nes jos yra po Vilniaus universitetu. Kiti norintys gali užsiregistruoti VU bibliotekoje skaitytoju ir pusei metų gauti nuotolinį prisijungimą, vėliau prieiga gali būti pratęsta.

*** Viešai prieinamas, be registracijų, šaltinis, kuriame galima pasitikrinti ar ieškomas žurnalas yra indeksuojamas WoS. Nerodo IF ir kvartilių.

 

Kas blogai su įrodymais pagrįsta medicina

TL;DR – čia bus ilgas straipsnis. Gale yra išvados, galite iškart skaityti jas, jei raidžių per daug.

Evangelikas Morkus 'The Tilliot Hours', Tours ca. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Evangelikas Morkus
‘The Tilliot Hours’, Tours apie. 1500 (British Library, Yates Thompson 5, fol. 12r)

Atostogaudama važiavau su draugais prie ežero, žinodama kad bus daug laisvo laiko nusipirkau žurnalą „Ko gydytojai tau nepasako„. Žurnalą perku nebe pirmą kartą. Jis nėra toks baisus ir blogas kaip tikėjausi, tačiau labai keistas. Keistas tuo, kad apie pusė turinio yra visai ok, t.y. normalūs patarimai, išaiškinimai, kurie ne visiems žmonėms yra savaime suprantami. Kita dalis tekstų yra abejotini, pavyzdžiui daroma sensacija iš to, kas yra natūralu, tikėtina ir kur su medicina susijusiam žmogui nekyla klausimų, bet perteikiama tokia maniera, kad atrodo, jog medikai jus mėgina apgauti. Dar vieni tekstai yra visiškai abejotini, pavyzdžiui kokių nors tyrimų interpretacijos – aprašo tyrimą, kuriame dalyvavo 16 žmonių iš kokios nors gana specifiškos populiacijos grupės, tirta kas nors ne primo reikšmingumo ir gauti rezultatai, kurie mažai ką keičia – antraštė uždėta skambi, taigi jei neskaitai teksto po jo, manai, kad kažką sužinai, o jei perskaitai, pasijauti apgautas, nes yra visiškas pffffff. Ir yra dar viena grupė tekstų, kurie man sukelia apatinių akių vokų trukčiojimą, tai pusiau teisingi tekstai. Pusiau teisingi, nes nėra paaiškinimo kaip tokia informacija gauta, arba nėra aišku ką veikti su gauta informacija, arba paimta viena tiesos versija, nežiūrint ar nuslepiant kitą, kai istorija dėstoma šališkai, arba tyrimai pristatomi be konteksto.

Detalizuosiu. Yra visai nieko straipsnis apie tai, kaip išgyventi ligoninėje. Antraštė skamba kažkaip panašiai. Man atrodė gana neutrali, bet kartu buvusiai kompanijai pasirodė labai juokinga, nes jie suprato, kad gali ligoninėje mirti, kad dėl medikų kaltės žmonės dažnai serga ir miršta (kažkas pateikė „statistiką“, kad 20% atvejų atsiranda sveikatos sutrikdymai dėl medicinos personalo kaltės) ir t.t. Bet tai jauni žmonės, kurie iš to juokėsi, bet ne tuo tiki. Yra žmonių, kuriems tokia antraštės ir straipsnio formuluotė ir patvirtina jų mintis ar dvejones, kad žmonės miršta ne nuo ligų ar savo elgesio su kūnu ir siela, bet nuo medikų. Šiaip man tas straipsnis visai patiko. Jame yra pamokymų kaip efektyviai bendrauti su medicinos personalu, kokius klausimus užduoti gydytojams ir slaugytojams, į ką atkreipti dėmesį; nurodoma kaip pačiam pacientui susirinkti informaciją, kad toliau galėtų pats sveikti, tarp klausimų gydytojui irgi yra tie klausimai, kuriuos uždavęs žmogus išmoktų pasirūpinti savimi. Skatinama domėtis savo liga. Ir čia dar vienas perliukas, rekomenduojama skaityti apie savo ligą ir gydymo galimybes moksliniuose šaltiniuose, nurodoma, kad patikimiausia ieškoti per PubMed ar GoogleSchoolar.

Atrodo viskas gerai, bet niekada nebandžiusiam naudotis tomis paieškos sistemomis naudotis žmogui iš jų jokios naudos. Ir nebūtina būti pacientu, net medicinos studentai, ar vyresnio amžiaus gydytojai nelabai mokėtų jomis susirasti reikiamą informaciją. Ir čia prasideda. Iš vienos pusės žurnaliuko rekomendacija gera, nes skatina kliautis įrodymais pagrįsta medicina, iš kitos pusės yra įrodymais pagrįsta medicina, kuri yra gana komplikuotas reikalas.

Patarimas ieškoti informacijos tikrai geras. Vieta kur ieškoti – gera. Pirma bėda yra kalba, nes didžioji straipsnių dalis bus angliškai, kurią vargu ar taip gerai mokės minėto žurnaliuko tikslinė auditorija. Net tariant, kad moka, kita labai didelė, tikrąją to žodžio prasme, problema, yra informacijos kiekis. Pavyzdžiui, viena iš dažniausių sveikatos problemų šeimos gydytojo darbe yra nugaros skausmas. Įvedus į PubMed backpain išmes 52103 rezultatus, iš tiesų tai apatinės dalies nugaros skausmas, susiaurinus iki low backpain ir rezultatų sumažėja iki 27189. Vis tiek iš tokio kiekio jokios naudos. Tam, kad rastum ko ieškai, reikia mokėti ieškoti ir formuluoti užklausas. medikams vyksta specialūs mokymai ir kursai kaip teisingai formuluoti paieškos terminus, kad gautum kuo mažesnį kiekį rezultatų, ir kad jei būtų kuo tikslesni. Toliau, net jei pavyktų rasti tą vienintelį straipsnį, kuris, atrodo, atitinka tai, ką norima sužinoti, dar nebūtinai reikš, kad juo galima pasitikėti.

Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) pirmiausia moko atsirinkti kas yra įrodymai ir kaip skaityti straipsnius. Įrodymų lygiai matysis paveikslėlyje. Trumpai paaiškinsiu terminus: Metaanalizė yra straipsnis iš daug tą temą nagrinėjančių straipsnių, pateikiantis apibendrintą statistiką. SR (systematic review) arba sisteminė (struktūruota) apžvalga yravisos prienamos literatūros ar straipsnių nagrinėjamas pagal tam tikrus aspektus ir klausimus, daugybė straipsnių sudėtų į vieną apžvalgą. RCT (randomised controlled trial)  – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas. Randomizacija yra dviejų pagal pasirinktus kriterijus vienodų grupių sudarymas, kurioms taikomis skirtingos intervencijos, pavyzdžiui vaistas ir placebo, o paskui rezultatai lyginami. Kontroliuojamos longitudinalinės studijos, arba prospektyviniai tyrimai – kai iškeliama hipotezė, atliekama intervencija, ir po to stebimi pokyčiai. Kohortiniai tyrimai yra longitudinalinių tyrimų dalis, kai pasirenkama tam tikromis savybėmis pasižyminti atitinkta grupė ir stebima pagal pasirinktus kriterijus numatytą laiko terminą. Case-control study – atvejo kontrolės tyrimas, paimamos dvi grupės (atvejo ir kontrolės) ir lyginamos tarpusavyje stebint jas; tokie tyrimai tinka epidemiologijai, sociologiniams tyrimams, visai tinkami ligų rizikos veiksniams nustatyti. Retrospektyvinės studijos – pasirenkama tam tikra grupė asmenų, iškeliami tam tikri klausimai ir renkami duomenys iš anksčiau, dažniausiai medicininių dokumentų. Toliau eina atvejo(-ų) aprašymai, in vitro trimai, tyrimai su gyvūnais, ekspertų nuomonė, bendrosios žinios ir t.t.

hierarchy-of-evidenceDidžiasio patikimumo yra metanalizės, sisteminės literatūros ir pavienių straipsnių apžvalgos, nes tai filtruota struktūrizuota informacija. Pagal jas sudaromos gairės ir rekomendacijos. Mažesnį įrodymų lygį turintys tyrimai taip pat svarbūs siekiant gauti konkrečią informaciją. Be to ne visiems klausimams atsakyti tinka aukšto įrodymų lygio straipsniai.

Kaip skaityti straipsnius yra PICO metodas: patient (pacientas), intervention (intervencija), comparrison (palyginimas), outcome (išeitys): pagal kokius požymius tirti pacientai, kokia intervencija (vaistas, procedūra, operacija, kt.) taikyta, su kuo (vaistu, placebo, kita procedūra, operacija, kt.) lyginta, ir kokios išeitys – kiek pacientų baigė tyrimą, dėl ko nebaigė, kaip skyrėsi grupių rezultatai, ar jie statistiškai patikimi, t.t.

Jei yra skaitomi vien rezultatai visos informacijos apie jų patikimumą negauni, nežinodamas kas tirta ir su kuo lyginta. Tame „Ko gydytojai tau nepasako“ kai kurie straipsniai parašyti iš nagrinėtų straipsnių su gana maža imtimi, nežinia su kuo lyginant ir kažkokiais neaiškiai rezultatais. Taigi, informacija nėra visiškai nepatikima, bet ji ir nėra labai naudinga konkretaus skaitytojo atveju.

Geriausiai bendrą vaizdą apie kokį nors gydymo būdą padeda susidaryti metaanalizė. Jose paprastai būna nagrinėjami straipsniai parašyti per daugybę matų, atlikti daugybės įvairių tyrėjų, gauta daug duomenų, o metaanalizėse tie duomenys apdorojami ir pateikiami bendri rezultatai. Blogai būna tada, kai nagrinėjami ne visi straipsniai, o tik išsirinkti.

Jau buvau ankstesniame įraše užsiminusi, kad farmacijos kompanijos nepublikuoja visų atliktų tyrimų. Neseniai The Enonomist dar kartą rašė apie tai, kaip toks duomenų nuslėpimas iškraipo medicinos mokslą. Pateikti pavyzdžiai, kad kai kurių antideprasantų tyrimų publikuota tik 51%, o Tamiflu, vaisto skirto gydyti gripui išvis 40%. Didžiąją dalimi nepublikuojami tyrimai, kurie nepalankūs vaistų gamintojams, kurie rodo nepakankamą efektyvumą, per didelį pašalinių reakcijų kiekį, arba kokias nors nepatogias reakcijas ir t.t. Ir čia tik pavieniai nepublikavimo pavyzdžiai. Bėda ta, kad gaudamas tik dalį informacijos susdarai labai iškreiptą vaizdą. Kai skaitai metaanalizes, kurios turėtų būti tikrai patikimas informacijos šaltinis, susiduri su problema, kad jos parašytos iš pusės turimų duomenų, pozityviosios pusės.

Dar vienas dalykas bloginantis ĮPM patikimumą yra pats mokslo darymo procesas.  Jau minėjau, kad informacijos kiekiai yra milžiniški. Egzistuoja toks publish or perish (rašyk arba išnyk), mokslininkai verčiami labai daug spausdintis, skelbti savo straipsnius, skaičiuojamas jų kiekis, svarbi ir kokybė, kuri matuojami kiek kartų autorius, straipsnis buvo cituotas, kokiuose žurnaluose pasiskelbė, koks tų žurnalų citavimo rodiklis (Impact factor), ir dar daugybė matavimo ir vertinimo metodikų kurių pati visų nežinau, o tuo užsiima specialistai mokslotyrininkai užsiimantys mokslometrija (scientometrics). Natūralu, kad kai reikalaujama per metus paskelbti daug publikacijų, jų daug ir prispausdinama. Tai gali būti etapiniai duomenys, mažų apimčių trumpos trukmės tyrimai. Dirbantiems farmacijoje dažnai reikalaujama kuo greičiau parengti rezultatus ir straipsnius. Nuo to irgi nukenčia darbo kokybė. Ir straipsnio. Straipsniuose daug turinio sudaro kiti, pacituoti straipsniai, dėl greičio ne visada skaitomi cituojami straipsniai, arba cituojami ne pačios didžiausios vertės straipsniai. Gal ir nekenkia, bet kai žinai, kad citavimas yra vienas iš dažniausiai naudojamų metodų objektyviai įvertinti mokslo reikšmingumą jau tampa svarbu.

Didelės apimties tyrimai iš pirmo žvilgsnio atrodo patikimi, tačiau juos tampa labai sunku, ar neįmanoma, pakartoti. Mokslo vienas iš pagrindinių elementų yra ekperimentai ir pakartojamumas, t.y. jei kelis kartus kartosi tą patį eksperimentą, gausi tokį patį ar labai panašų rezultatą. pasitaiko tokių atvejų, kai visgi tyrimai pakartojami, o rezultatai gaunami visiškai nutolę nuo pradinio tyrimo. Iš kitos pusės, rezultatai, kurie yra statistškai patikimi ir reikšmingi, gali būti visiškai neryškūs klinikinėje praktikoje.

Tarkime, jei vaistas A kokiai nors grupei 68% atvejų sistolinį kraujo spaudimą sumažino 2 punktais, vaistą paskyrus pacientui gali nieko ir nesimatyti. O jei dar pridėsime, kad minėtas pacientas turi daug kitų sveikatos problemų, vartoja dar kelis kitus vaistus, išaiškės, kad įrodymų, kad vaistas A mūsų pacientui tinkamas visai nėra.

IŠVADOS
Įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) yra labai geras įrankis siekiant geriausiai padėti pacientui, o medicinos paslaugas teikti geriausiu kainos ir kokybės santykiu. Su pačia ĮPM idėja yra viskas gerai, truputį blogiau su įrodymais, kuriais ji disponuoja. Apskritai kalbant apie ĮPM yra principas, kad gali įrodyti tik tai, ko įrodymų ieškai. Gali būti, kad kai kurie efektyvūs būdai nėra tiriami dėl to, kad per pigūs ir neneštų pelno, arba galbūt apie tai anksčiau niekas nepagalvojo. Tais atvejais, kai įrodymai renkami, t.y. atliekamos studijos, tyrimai, kažkas tai finansuoja. Pagrindiniai šaltiniai būna iš valstybių biudžeto arba farmacijos kompanijų biudžeto.

Evidence_Based_Medicine_Graphic_web

 

Finansuojantieji turi savo interesų, kurie daro įtaką rezultatams arba jų paskelbimui. Dėl spaudimo daug publikuotis nukenčia pačių darbų kokybė ir išsamumas. Dėl siekio kuo greičiau į rinką paleisti produktą, nepalankūs duomenys išvis slepiami. Taip iškraipomas medicinos mokslas, nes sisteminėms apžvalgoms ir metaanalizėms prienami ne visi turimi duomenys, dėl ko padaromos klaidingos išvados, o galiausiai sukuriamas nepasitikėjimas medicina, įrodymais, rinkoje esančiais preparatais ir procedūromis. Dar blogiau, išaiškėjus nuslėptiems duomenims atsiranda tam tikra paranoja ir baimės, kurie pasireiškia iš rinkos pašalinamais produktais su skandalais ir sprogimais, nes staiga nustembama, kad vaistai turi baisių pašalinių poveikių. Taip, turi, bet tai stebina kur kas mažiau, kai apie tai atvirai ir iš anksto žinoma, o ne tada, kai būna nuslepiama. Iš dalies šitai lemia gresiantį skaidrėjimą farmacijos versle, kurį ima skatinti jau ir investuotojai, sakydami, kad publikuoti reikia viską, nes tada ir jie patys patiria mažiau netikėtų smūgių, mažėja ieškinių ir t.t.

Iš kitos pusės, jei finansavimo šaltinis nelabai supranta kaip daromas ir kaip vertinamas mokslas, gaunamas gana egzotiškas ir chaotiškas procesas, kuriame paskęsta darbų kokybė. Ir ne todėl, kad mokslininkai kvaili, o todėl, kad užuot darę mokslą turi užsiimti administravimu, ataskaitomis, viešųjų pirkimų paraiškų rašymu ir panašiai.

Visgi, orientavimasis į įrodymus, vaistus naujas procedūras ir operacija, nukreipia žvilgsnį į technologijas, taip mediciną darant vis mažiau orientuotą į pacientą. Be to esant galimybei įrodyti kad kažkas veikia kažką sukuriamos medicininės problemos, kai jos yra daugiau socialinės. Taip medikalizuojami kai kurie raidos, seksualinio aktyvumo sutrikimai.

Galiausiai, visko įrodinėjimas, su galutiniu tikslu sudėti į gaires, išpučia informacijos kiekį iki neįmanomų aprėpti mastų. Vien gairių po tūkstančius puslapių kiekvienai reikšmingesnei medicininei problemai.

Viską susumavus įrodymais pagrįsta medicina vis tiek yra geriau nei patirtimi paremta medicina, ką vis dar praktikuoja labai didelė dalis Lietuvos medikų, kurie, deja, dar moko studentus ir rezidentus. Kuriems argumentas „bet mano praktikoje šitai padeda“ kur kas reikšmingesnis už „bet studijos rodo, kad nelabai padeda“. Nors kartais pasitikėjimas senais medikamentais, kai yra naujų, gali būti visai suprantamas.

Pabaigiant truputis pozityvo:
Apie Lietuvos Įrodymais pagrįstos medicinos centrą
Centre for Evidence Based medicine tolesniam pasinagrinėjimui
AllTrials, puslapis kuriame tyrėjai skatinami registruoti visus atliekamus tyrimus