„Sergančių akmenlige pats neoperuosiu, – tai atlikti pavesiu prityrusiems chirurgams.“ Tai eilutė iš Hipokrato priesaikos, kuria sakoma dievams Apolonui, Asklepijui, Higėjai ir Panacėjai. Hipokrato priesaikoje yra daugiau įdomių ir keistų eilučių, kurios šiaip jau prieštarauja kasdienei medicinos praktikai: mokysiu savo mokytojų sūnus; neduosiu nieko nėštumui užbaigti, net prašomas neužbaigsiu žmogaus gyvybės, ir t.t.. Todėl jau gana seniai niekas Hipokrato priesaikos nebeprisiekia. Yra žmonių, kuriems atrodo ramiau, kai kažkas gyvena pagal išorinius imperatyvus, manydami, kad vidinės moralinės nuostatos yra nepakankamos (pavyzdžiui, tie žmonės galvoja, kad jei neišpažįsti religijos, kuris sako nežudyk, nevok ir t.t., pats niekada to nesuvoktum). Tai tuos žmones nuraminsiu, kad priesaiką medikai duoda, tik kitokią. 1948 Ženevoje pasirašius buvo sukurti gydytojo įžadai:

 Šią akimirką, kai tampu medikų profesijos nariu, aš iškilmingai pasižadu, kad visas mano gyvenimas bus paskirtas tarnauti žmonijai.
Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems visąlaik dėkingas.
Būsiu ištikimas savo specialybei, ją laikysiu sąžinės ir garbės reikalu.
Rūpestis žmogaus sveikata su svarbiausia mano pareiga.
Šventai saugosiu man patikėtas paslaptis.
Visomis galiomis branginsiu gydytojų profesijos garbę ir taurias tradicijas.
Mano kolegos bu mano broliai.
Mediko pareigas atliksiu nepaisydamas paciento tautybės religijos, rasės, partinės ir socialinės priklausomybės.
Stengsiuosi globoti žmogaus gyvybę nuo pat jos prasidėjimo.
Net ir grasinamas nieku gyvu nesutiksiu, kad mano medicinos žinios būtų nukreiptos prieš žmoniškumą.
Šią priesaiką duodu iškilmingai, laisvai ir garbingai.

Net šioje priesaikoje juntama to laikmečio dvasia ir keliais žodžiais būtų galima papildyti. Pirma, kolegos kaip broliai ir seserys. Gydytojo profesija yra viena seniausių, tuo tarpu gydytojos yra nelabai seniai. Man vienas gydytojas iš užsienio bandė aiškinti, kad prieš 50 metų nebūčiau galėjusi baigti medicinos. Kitas dalykas, pacientų neišskyrimas, gana detalus sąrašas, ko gydytojai nediskriminuoja, bet seksualinė orientacija neminima. Ją galima arba įtraukti, arba sutrumpinti į fizines ir socialines ypatybes.

Tai tik detalės, skirtos iliustruoti, kaip pasikeitė medicina nuo prieškristinių laikų iki dabar. Paties Hipokrato gyvenamuoju laikotarpiu ( 4 a. pr.m.e.) tos priesaikos mažai kas laikėsi. Egzistavo praktika pasilikti tik sveikus kūdikius, o negimę išvis yra niekas (medikų žargonu, postnatalinis abortas buvo visai normali praktika). Net paties Hipokrato priesaika nenurodo, kad jie absoliučiai prieš bet kokį nėštumo nutraukimą, greičiau prieš tam tikrus būdus, susijusius su didesne infekcijos rizika motinai. Eutanazijos, kaip termino tais laikais nebuvo, atsirado keliais šimtmečiais vėliau. Chirurgai apskritai iki kokio 18-19 amžiaus buvo visiškai atskiras reikalas, ir net ne gydytojai. Iki šiol Didžiojoje Britanijoje pabaigę mediciną žmonės gauna Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (trumpinama, priklausomai nuo akademijos BMBS, arba BM BCh, arba BM ChB ir panašiai).

Yra ir keli nepaminėti dalykai, kurie yra fundamentalūs šiuolaikinėje medicinoje. Vienas jų, informuoto paciento sutikimas. Čia su akcentai svarbūs, pirmas, informacijos davimas pacientui, antras, jo ar jos sutikimas. Iki 20 amžiaus egzistavo paternalistinis medicinos modelis, kai gydytojas viską sprendžia už pacientą. Gydytojas galėdavo nuspręsti, sakyti ar ne pacientui kuo jis serga ir vienašališkai priimti sprendimus dėl ištyrimo ir gydymo. Žinoma, tais laikais, kai nebuvo brangių ir invazinių procedūrų, nebuvo tiek daug būdų kaip pakenkti pacientui pasirinkimų*. Kitas, sutikimo, momentas, labai svarbus tuo, kad pacientas gali sutikti, o gali ir nesutikti, vadinasi, jis ir pats gali būti atsakingas už save. Jėgų santykis išlyginamas. Pacientas gaudamas informaciją iš gydytojo gali savarankiškiau priimti sprendimus. Pacientas gali atsisakyti konvencinės medicinos, sutikdamas už savigydą prisiimti visą atsakomybę sau. Ir dar vienas poslinkis, gydytojas iš menininko ir amatininko tampa specialistu irba mokslininku. Hipokrato priesaikoje minimas medicinos menas, bet dabar praktika remiasi geriausiais prieinamais įrodymais, kai daugiau svorio sprendimų priėmimui turi nebe mokytojo figūra, o metaanalizės, sisteminės apžvalgos, gairės ir rekomendacijos.

Herojinės medicinos laikai praėjo

Per tuos tūkstančius metų įvyko mediko profesijos paradigminis poslinkis. Tai, kokia medicina buvo prieš 50, 100, 1000 metų ir daugiau, ir tokia, kokia yra dabar, visiškai nesulyginami dalykai. Bendraudama su žmonėmis pastebiu tam tikrą jų suvokimo apie gydytojus sumišimą. Yra dar išlikęs, daktare, padėkite man tikėjimas, kad vienas žmogus, gali viską nuo iki išspręsti. Iš kitos pusės, nesuvokiama, kad medicina tapo nebe vien kilnia tarnyste žmogui, bet šalia tai ir brangių paslaugų verslas*. Ne vien tik, bet kartu. Ir dar, kad medicina ir gydytojai nebėra tokie savarankiški. Tie išorinių imperatyvų mylėtojai turbūt galvoja, kad medikus riboja Hipokrato priesaika, nors iš tiesų riboja Sveiktos apsaugos Ministro įsakymai, Seime išleisti įstatymai, Teritorinių ligonių kasų skiriamas finansavimas ir kitokia buitis.

Praktiškai tas ribojimo ir pašaukimo konfliktas išryškėja, kai artimam žmogui ištinka sveikatos problema. Tu kaip gydytojas nori, ir turi padėti, bet kaip gydytojas esi suvaržytas teisinės atsakomybės. Kas bus, jei padarysi nedokumentuotą klaidą. Ar tikrai artimas suteiks visą būtiną informaciją apie savo sveikatos būklę. Juk iš savo kur kas sunkiau rinkti anamnezę. Be to artimasis juk yra ir kitų gydytojų pacientas. Galbūt jie nesužinos apie tavo įsikišimą, nuo to nukentės pacientas, nes jau bus iškraipyta informaciją apie jo būklę. O jeigu sužinos, kaip tada keisis situacija? Juk tas gydytojas pildo dokumentaciją. Išversiu – kieno antspaudas, to ir atsakomybė.

Labai mėgstu skaityti senas (iki II pasulinio karo) knygas. Dar labiau jos patinka, kai ten tarp veikėjų yra stiprus gydytojo personažas. Paskutinė tokia skaityta knyga buvo Stefan Zweig „Širdies nerimas“. Ten aprašomas gydytojas praleidžia gana ilgą laiką su savo pacientais, lanko ir pažįsta šeimą, ne vien jos  medicininę istoriją, bet ir platesnį kontekstą. Gauna užmokestį tiesiogiai iš šeimos. Taip pat turi savo namuose pacientų priėmimo valandas. Su pacientais užmezgamas gilus ilgalaikis ryšys, neribojamas jiems skiriamo laiko ir išorinio finansavimo, nes patys pacientai susimoka už teikiamas paslaugas pagal išgales. Kitose skaitytose panašaus laikmečio knygose, gydytojams atsilyginama už darbą maistu, paslaugomis, o jei visai negali susimokėti, tada padėka ir maldomis. Kiekvienas pacientas moka pagal išgales, vadinasi, daugiau sumokėdami turtingi pacientai, išlaiko gydytoją, ir šis pareigos ir pašaukimo vedinas, sočiu pilvu ir turėdamas ką apsirengti, gali gydyti ir vargingas šeimas. Ir dar, tas gydytojas būna vienintelis ir pagrindinis gydytojas. Žinoma, jei pacientai lieka nepatenkinti, ieško kito, bet egzistuoja tam tikra medicininė monogamija. Galiu būti ir neteisi, net tai tik įspūdis susidarytas iš senos grožinės literatūros.

Spalį buvau Stambule vykusioje pasaulinėje šeimos gydytojų konferencijoje ir dalyvavau workshope apie įvairias sveikatos paslaugų teikimo sistemas. Išėjau su dviem emocijomis, viena, toks nusiraminimas, kad Lietuviškos medicinos bėdos visai ne autentiškos ir tikrai ne pačios didžiausios, nors taip norėtų teigti nelaimingi vartotojai ir dar nelaimingesnė žiniasklaida. Ir antra, gilus liūdesys, net melancholija, kad pacientas nebėra pagrindinis rūpestis. Kad medicina tapo tokia machina, į kurią pacientas papuola, prasmenga ir lieka pats sau su savimi.

Mėlyna – vienas finansavimo šaltinis, žalia – įvairūs finansavimo šaltiniai. Ir JAV.

Skirtingose šalyse sistemas galima vertinti iš skirtingų pozicijų, pavyzdžiui, kas moka už paslaugas. Yra tris pagrindiniai sistemų modeliai:

1. Kelių šaltinių socialinio draudimo (Multi-payer social insurance, ‘all-payer’, systems), pavyzdžiui Vokietijoje, Prancūzijoje ar Belgijoje. Tokioje sistemoje egzistuoja keli fondai, iš kurių apmokama su sveikatos priežiūros paslaugas: valstybinis socialinis draudimas, privatus sveikatos draudimas, ligos fondai. Lėšų sveikatai kaupimas yra privalomas. Iš tų fondų apmokama už suteiktas paslaugas ir iš jų dauguma gydytojų gauna fiksuotą atlyginimą. Yra didelė valstybės kontrolė skirstant lėšas ir nustatant įkainius už paslaugas.

2. Nacionalinė sveikatos sistema (National health system), pavyzdžiui Didžioji Britanija, Ispanija,  Naujoji Zelandija, Kuba. Yra fienas svaiktos fondas, į kurį moka mokesčių mokėtojai. Komerciniai sveiktos draudimai yra negalimi. Beveik visos ligoninės yra valstybinės, gydytojai gali dirbti pagal sutartį arba kontraktą. Taip pat gydytojas gali rinktis dirbti privačiai (enterpreneur), bet valstybiniame sektoriuje dirbantiems yra užtikrintas pacientų ratas ir garantuotas darbo užmokestis ir garantijos.

3. Nacionalinis sveikatos draudimas, NSD (National heath insurance), pavyzdžiui Australija, Akanada, Taivanas. Valstybės finansuojamos, bet privačiai įgyvendinamos sveikatos priežiūros paslaugos. Apmokėjimas mišrus: mokestis už paslaygą (fee-for-service), mokėjimas už aptarnaujamų pacientų kiekį (per capita), mokėjimas už paslaugų paketą, mokėjimas iš bendro biudžeto ir panašiai. Komercinis draudimas negalimas. Kiekvienas moka įmokas priklausomas nuo pajamų dydžio į bendrą NSD.

Tai labai grubi klasifikacija, kuri nėra absoliuti. Visos leidžia paties paciento mokėjimus (out-of-pocket payments). Dar yra JAV, kuriose egzsituoja daugiausiai privatus sveikatos draudimas, kartu su Medicare ir Medicaid, Veteranų programomis, kas yra visiškas aprašytų sistemų mišinys. Lietuva būtų arčiausiai nacionalinio draudimo sistemos.

Kaip minėjau anksčiau, medicina yra bedieviškai brangi. Todėl tiek kiek gaus pacientas priklausys nuo to, kiek pinigų tam bus skirta, kiek bus skirta priklausys nuo to, kiek surinkta, ir kokiu būdu bus padalinta. Būtent sisteminiai skirtumai neleidžia lyginti skirtingų šalių tarpusavyje, todėl ir negali sakyti, va, Lietuvoje medicina tai kur kas geresnė nei Anglijoje, o Prancūzijoje kur kas geriau nei Lietuvoje. Dar kalbant apie sistemų skirtumus reikia atsižvelgti į tris kriterijus, svarbius pacientui, pavyzdžiui:

• Kaina: kiek ir kaip dažnai pačiam pacientui reikia primokėti už paslaugas. Koks valstybės vaidmuo medicinos paslaugų, vaistų ir pagalbinių priemonių kainų reguliavime. Ar įmanomas medicininis bankrotas, situacija, kai pacientas nebeišgali susimokėti.
• Kokybė: Ar laisvai pacientas gali pasirinkti norimą gydytoją ar gydymo įstaigą. Ar gydytojai ir personalas yra pakankamai kvalifikuoti. Kaip užtikrinamas paciento saugumas. Koks gydytojo ir paciento ryšys, ar gydytojas skiria daugiau realaus dėmesio pacientui, ar dokumentacijai?
• Prieinamumas: Ar svaikata suvokiama kaip pamatinė žmogaus teisė, kuria rūpinasi valstybė?  Ar paslaugos vienodai prieinamos skirtingo amžiaus ir socialinės padėties žmonėms? Ar žmogus gali  laisvai gauti visas būtiniausias paslaugas (skubi pagalba, gydytojų konsultacijos, ligoninės, diagnostiniai tyrimai, gydymas, kompleksinė psichinės sveikatos priežiūra, ilgalaikė priežiūra ir slauga)?

Taigi, laikai pasikeitė. Mieli pacientai, jei jums kas ir paglostys galvą, paklaus kaip sekasi jūsų mopsui, ar kaip praėjo atostogos kaime, tai tik iš mandagumo. Jūs nebegausite valandinių gydytojo konsultacijų, nebent patys už jas sutiktumėte mokėti. Už tai jūs gaunate galimybę gyventi ilgiau. Galimybę pasveikti nuo mirtinų ligų arba bent jau gyventi darnoje ir santarvėje kartu su jomis. Didesnės galimybės medicinoje atnešą ir didesnę riziką, bet pacientas pats įgalinamas turėti valią savo apsisprendime, nori ar nenori gydytis, nori ar nenori tirtis. Medicina nebėra vien gydytojo pacientui nuleistos sąlygos, tai lygiavertis dialogas ir lygiavertis rizikos ir sėkmės aptarimas. Gydytojas iš mistinės figūros, kuri ištikimai lydės gyvenimo kelyje tapo brangiai apmokamu trumpalaikiu konsultantu.

_________

* Kodėl paslaugos, o ne gydymas. Nes paslaugos platesnis terminas: tai pokalbis ir problemos išsiaiškinimas, tai diagnostika, kuri remiasi ne vien anamneze ir fiziniu ištyrimu, kaip būdavo senovėje, bet ir brangiais ištyrimo metodais, tai gydymo plano sudarymas, gydymo plano paaiškinimas pacientui, tai medikamentai, procedūros, operacijos, dokumentų paruošimas darbingumo nustatymui (kas apskritai net ne medicina, o socialiniai reikalai). Tai sekimas neskiriant gydymo, arba po gydymo. Medicina tapo per daug įvairialypė, o gydytojo ir paciento santykis nebeapsiriboja vien gydymu.